A) IN BREVE
A partire dai 2 mesi di vita sino ai 2 anni sono raccomandati soltanto i prodotti a base di DEET (N, N-diethyl-m-toluamide) (nome commerciale : Off ).
A partire dai 2 anni si possono usare indifferentemente DEET oppure Icaridina (nome commerciale : Autan ).
Bisogna ricordare ai genitori di non applicare il repellente sulle mani dei bambini molto piccoli, perché potrebbero ingerirlo mettendosi le mani in bocca.
La scelta della concentrazione di DEET dipende dalla prevista durata dell'esposizione: la formulazione al 10%( Off Spray ) protegge per circa 2 ore, mentre quella al 30% ( Off Active Spray ) per circa 5 ore.
Sull'etichetta della confezione è riportata la concentrazione del principio attivo.
Nessun prodotto puo' essere usato al di sotto dei 2 mesi di vita.
Attenzione : in molte confezioni è riportata la controindicazione all’uso sotto i 12 anni presumibilmente si tratta di raccomandazioni obsolete. Infatti nel tempo abbiamo assistito ad una graduale diminuzione dei limiti d'età per l'uso del DEET. L'American Academy of Pediatrics gia' nel 2003 si era espressa a favore del DEET nei bambini di eta' superiore ai 2 mesi.
http://aapnews.aappublications.org/cgi/content/full/e200399v1
Recentemente:
http://www.aap.org/advocacy/releases/summertips-p2.cfm
http://www.nathnac.org/travel/misc/travellers_mos.htm
E' bene ricordare anche quali sono i prodotti o i dispositivi che si sono rivelati inefficaci o poco efficaci nel proteggere dagli insetti: prodotti omeopatici (sono stati segnalati diversi casi di malaria, tra cui alcuni decessi, in persone che si sono affidate a prodotti omeopatici), lievito, aglio, vitamine del gruppo B, olio di citronella (che risulta efficace ma soltanto per 30 - 60 minuti), apparecchi elettrici a ultrasuoni. L'olio di eucalipto sembra funzionare, ma l'efficacia e' di breve durata, richiede frequenti applicazioni e non dovrebbe essere usato al di sotto dei 3 anni d'eta' (Lalloo DG, Hill DR. Preventing malaria in travellers. BMJ 2008;336:1362-6. CDC Health Information for International Travel 2010).
B) PER CHI VOLESSE APPROFONDIRE
Ringrazio il Dott Giovannetti, (medico specialista in Igiene e Medicina Preventiva (Università di Genova), con perfezionamento in Medicina dei Viaggi e delle Migrazioni (Università di Brescia). Presta servizio presso il Dipartimento di Prevenzione dell'ASL CN2 Alba Bra (Regione Piemonte) come responsabile dell'area di Profilassi delle malattie infettive, che include il centro di Medicina dei Viaggi e delle Migrazioni) per avermi autorizzato a pubblicare sul mio blog il suo bellissimo articolo che segue.
http://medicinadeiviaggi.blogspot.it/2011/07/i-repellenti-cutanei-per-la-prevenzione.html)
Il diagramma riassume le azioni sulle quali si basa un'efficace protezione dalle punture d'insetto (cliccare sull'immagine per ingrandirla).
Tra le azioni di comprovata efficacia, l'uso dei repellenti cutanei riveste un ruolo fondamentale.
In questo post mi occuperò di tre molecole su cui esistono sufficienti evidenze di efficacia e sicurezza per il viaggiatore che si reca in aree a rischio di malaria, dengue, chikungunya e altre malattie trasmesse da insetti vettori.
La dietiltoluamide (N,N-dietil-3-metilbenzamide, precedentemente denominata N,N-dietil-m-toluamide) nota con l'acronimo DEET, ha una lunga storia, che inizia negli anni '50 del secolo scorso. La sua efficacia è dimostrata nei confronti di varie specie d'insetto, quali Anopheles, Culex, Aedes e altre (1).
Sebbene in condizioni sperimentali (applicazione subcronica a livello del derma) sia stata descritta neurotossicità nel ratto adulto (2), e in letteratura esistano alcune segnalazioni di manifestazioni neurotossiche (3,4), le evidenze disponibili suggeriscono un elevato profilo di sicurezza della molecola.
La maggior parte dei casi di tossicità nella specie umana descritti in letteratura sono stati determinati dall'ingestione del prodotto, con conseguente insorgenza di ipotensione, convulsioni e coma nell'arco di un'ora; il decesso è stato associato a concentrazioni ematiche di DEET pari a 1 mmol/L (4). Il meccanismo alla base delle convulsioni da DEET è ignoto.
Sulla base di una review pubblicata nel 2003, non sono disponibili evidenze di un aumentato rischio di tossicità conseguente all'uso del DEET in età pediatrica (4).
L'esistenza di reports relativi all'insorgenza di convulsioni in seguito all'esposizione al DEET potrebbe far pensare ad un aumentato rischio di tale evento avverso nel bambino: in realtà una revisione della letteratura ha evidenziato solo 10 segnalazioni di convulsioni in bambini dopo applicazione cutanea di DEET nell'arco di quasi 50 anni e qualche dubbio è stato sollevato sull'accuratezza di alcune tra queste segnalazioni, nonché sul fatto che in diversi casi non si potevano escludere altri possibili moventi etiologici (4).
Un ampio studio su più di 20.000 esposizioni accidentali al DEET in soggetti di tutte le età ha rilevato nei bambini un tasso di eventi avversi moderati, severi o fatali inferiore rispetto agli adulti (5).
Le raccomandazioni relative ai bambini piccoli variano da un Paese all'altro, riflettendo verosimilmente sia una carenza di evidenze conclusive, sia differenti modalità di approccio al problema.
Negli Stati Uniti e nel Regno Unito, a partire dai 2 mesi di vita sino ai 2 anni sono raccomandati soltanto i prodotti a base di DEET e comunque nessun prodotto è raccomandato al di sotto dei 2 mesi di vita (6,7).
Nel Regno Unito, DEET ad elevata concentrazione (sino al 50%) è ammesso nei bambini a partire dai 2 mesi (6), età in cui negli Stati Uniti è considerata sicura una concentrazione sino al 30%.
In merito all'uso del DEET in gravidanza e durante l'allattamento, non vi sono evidenze di una tossicità per il prodotto del concepimento e per il bambino allattato al seno (4).
La scelta della concentrazione di DEET dipende dalla durata prevista dell'esposizione: la formulazione al 10% protegge per circa 3 ore, mentre quella al 30% per circa 6 ore (4). L'utilizzo di formulazioni a bassa concentrazione richiede quindi una frequente riapplicazione del prodotto.
Negli Stati Uniti è in commercio, accanto alle formulazioni standard, una preparazione a base di DEET caratterizzata da una lenta evaporazione: in tal modo il principio attivo persiste più a lungo sulla superficie cutanea, proteggendo per circa 12 ore. Il prodotto si chiama Ultrathon ed è utilizzato dalla forze armate degli Stati Uniti.
Icaridina (KBR 3023) è un derivato della piperidina. Ha dimostrato di essere efficace verso varie specie d'insetti vettori in differenti contesti ambientali (Malesia, Florida, Australia, Africa) (1). La formulazione al 20% consente una protezione di alcune ore. Sebbene non siano emersi sino ad ora particolari problemi di sicurezza, vi è un generale consenso sull'utilizzo di tale prodotto solo a partire dai 2 anni d'età (6,8).
Il citriodiol o PMD è l’unico repellente di origine naturale riconosciuto dai Centers for Disease Control (CDC) di Atlanta, USA (7,9). Deriva dalle foglie di Corymbia citriodora (eucalipto citrato). L’olio essenziale di eucalipto citrato di per sé non è considerato un repellente efficace poiché è altamente volatile e pertanto la sua azione è di breve durata (circa un’ora). Fa eccezione una molecola, anch’essa derivata da Corymbia citriodora, il para-mentano 3, 8 diolo (PMD, registrata come citriodiol), che possiede una pressione di vapore più bassa rispetto ad altri derivati della stessa pianta e pertanto fornisce un’elevata protezione per diverse ore verso un’ampia varietà d’insetti vettori (10).
L'efficacia del PMD a concentrazioni del 20%, 30% e 50% è stata dimostrata in alcuni studi clinici (10). In particolare, in uno studio clinico randomizzato (PMD vs. placebo) condotto in Amazzonia, la molecola è risultata efficace nella prevenzione della malaria (1).
Le evidenze disponibili sembrano dimostrare un'efficacia pari a quella del DEET e una bassa tossicità. Negli Stati Uniti non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 3 anni (7,9). Mi risulta purtroppo che in Italia citriodiol sia in commercio soltanto a concentrazioni inferiori al 20%.
Qualunque sia il repellente utilizzato, in età pediatrica occorre osservare alcune precauzioni: non utilizzare in quantità eccessiva e ad intervalli inferiori a quelli raccomandati, non applicare il repellente sulle mani dei bambini molto piccoli, perché potrebbero ingerirlo mettendosi le mani in bocca, e non applicare a concentrazioni superiori a quelle necessarie sulla base della durata prevista dell'esposizione.
Conclusioni
La scelta del repellente deve essere basata principalmente sull'entità del rischio e sulla durata dell'esposizione. Nei bambini la concentrazione del repellente dovrebbe essere commisurata alla durata dell'esposizione, tenendo presente che comunque al di sotto dei due mesi le molecole disponibili attualmente sono tutte controindicate ed occorre adottare precauzioni alternative (ad esempio la zanzariera sulla culla e sulla carrozzina). Non esistono repellenti perfetti, tuttavia le tre molecole testé descritte risultano efficaci quando usate alle concentrazioni appropriate, specialmente se integrate con le altre misure antivettoriali (zanzariera impregnata di permetrina, impregnazione dei vestiti, insetticidi ambientali, etc.).
E' opportuno infine ricordare brevemente anche i prodotti o i dispositivi che si sono rivelati inefficaci o poco efficaci nel proteggere dagli insetti: prodotti omeopatici (sono stati segnalati diversi casi di malaria, tra cui alcuni decessi, in persone che si sono affidate a prodotti omeopatici), lievito, aglio, vitamine del gruppo B, olio di citronella (che risulta efficace ma soltanto per 30 – 60 minuti), apparecchi elettrici a ultrasuoni (11).
Bibliografia
1. Goodyer LI, Croft AM, Frances SP et al. Expert review of the evidence base for arthtropod bite avoidance. J Travel Med 2010;17:182-192.
2. Abu-Donia MB, Goldstein LB, Dechovskaia A et al. Effects of daily dermal application of DEET and permethrin, alone and in combination, on sensimotor performance, blood-brain barrier and blood-testis barrier in rats. J Toxicol Environ Health 2001;62:523-541.
3. Sorge F. Prévention par insectifuge chez l'enfant. Archives de Pédiatrie 2009;16:S115-S122.
4. Koren G, Matsui D, Bailey B. DEET-based insect repellents: safety implications for children and pregnant and lactating women. CMAJ 2003;169:209-211 http://www.cmaj.ca/content/169/3/209.full
5. Bell JW, Veltri JC, Page BC. Human exposures to N,N-diethyl-m-toluamide insect repellents reported to the American Association of Poison Control Centers 1993-1997. Int J Toxicol 2002;21:341-52 http://ijt.sagepub.com/content/21/5/341.full.pdf+html
6. Health Protection Agency. NATHNAC. Insect and Tick Bite Avoidance. December 2010
http://www.nathnac.org/travel/misc/documents/InsectBiteAvoidance_trav.pdf
7. CDC. West Nile Virus. Questions and answers. Insect repellent use and safety. Last modified February 25, 2010 http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/qa/insect_repellent.htm
8. Sorge F, Imbert P, Moulin F et al. Protection antimoustique chez l'enfant: recommendations du Groupe de Pédiatrie Tropicale. Archives de Pédiatrie 2009;16:771-773.
9. CDC. Yellow Book 2012. Chapter 2: Protection against mosquitos, ticks and other insects and arthropods http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-2012-home.htm
10. Maia MF, Moore S. Plant-based insect repellents: a review of their efficacy, development and testing. Malaria J 2011;10(Suppl 1):S11 http://www.malariajournal.com/content/10/S1/S11
11. Lalloo DG, Hill DR. Preventing malaria in travellers. BMJ 2008;336:1362-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2427103/?tool=pubmed
