Novità in pillole: Le violenze in infanzia alterano il cervello nell'adulto

Un bambino che ha subito traumi durante l'infanzia subisce delle alterazioni a livello biologico che lo predispongono, in età adulta, a sviluppare atteggiamenti aggressivi. I traumi dell'infanzia lasciano un'impronta reale e duratura nel cervello. Lo hanno confermato, per la prima volta con prove scientifiche, i ricercatori svizzeri del Politecnico federale di Losanna, in uno studio pubblicato su Translational Psychiatry. L'equipe di scienziati, guidata da Carmen Sandi, aveva già a disposizione dati, conosciuti da anni, sul fatto che gli individui più violenti hanno subito spesso traumi psicologici durante l'infanzia. I ricercatori, inoltre, erano riusciti ad evidenziare in alcune persone violente alterazioni della cortex orbitofrontale. Rimaneva da stabilire il legame tra l'impronta evidenziata nel cervello e le esperienze negative. Un elemento che è stato possibile confermare nei ratti diventati aggressivi dopo traumi nella fase iniziale dell'esistenza. Negli animali, infatti, i comportamenti violenti erano accompagnati nella maggior parte dei casi da alterazioni fisiche del cervello identiche a quelle osservate negli uomini. Le 'ferite' dell'infanzia, dunque, si trasformano in segno biologico rilevabile nel cervello dell'adulto. "Questa ricerca - spiega Carmen Sandi - mostra chiaramente che le persone esposte a trami da bambini non soffrono solo sul piano psicologico, ma subiscono una reale alterazione a livello cerebrale".

Translational Psychiatry (2013) 3, e216; doi:10.1038/tp.2012.144
Published online 15 January 2013. Peripuberty stress leads to abnormal aggression, altered amygdala and orbitofrontal reactivity and increased prefrontal MAOA gene expression

I Pidocchi

    

 

 

 

La pediculosi del capo è un’infestazione causata da Pediculus humanus capitis. Questo pidocchio, appartenente alla famiglia Pediculocidae, è un ectoparassita obbligato permanente e strettamente specie-specifico: attua infatti l’intero ciclo vitale sul cuoio capelluto dell’uomo.

 

 

 

 

Pidocchi che infestano altre specie animali, se trasferiti sull’uomo, non sono in grado di portare a termine il loro ciclo di sviluppo e di conseguenza provocare l’infestazione.

 

 

 

 

 

 

 

Il pidocchio del capo è un ematofago che per sopravvivere succhia il sangue varie volte al giorno (ogni 2-3 ore). Inoltre, non trasmette malattie. Talvolta l’infestazione è asintomatica; nei casi sintomatici è caratterizzata da prurito, che si riscontra in una percentuale molto variabile di pazienti. Il prurito è dovuto sia al morso del pidocchio sulla cute sia alla reazione irritativa-allergica che si sviluppa in seguito alla deposizione della saliva sul cuoio capelluto. Questa reazione impiega giorni o settimane per estrinsecarsi, per cui, quando il prurito si manifesta, l’infestazione è già vecchia.

 Il grattamento può provocare la comparsa di abrasioni ed escoriazioni, che possono sovrainfettarsi. Raramente si può osservare un ingrossamento dei linfonodi regionale. Altre rare localizzazioni sono rappresentate da sopracciglia, ciglia, barba, ascelle, pube. Il ciclo vitale del pidocchio dura circa un mese e si attua attraverso tre stadi, in ognuno dei quali è mantenuta l’ematofagia: uova, ninfa, adulto.

 

 

Il maschio ha una lunghezza di 2-3 mm, inferiore a quella della femmina (3-4mm).

Le femmine adulte, entro 24 ore dall’accoppiamento, depongono da 4 a 10 uova (lendini) al giorno, eccezionalmente fino a 20. Nel corso della vita, una femmina può deporre complessivamente 55-300 uova.

 

 
 

Le uova sono visibili ad occhio nudo, avendo una lunghezza di 0.5-1 mm e una larghezza di 0.3 mm. Le lendini sono ovali o piriformi, avvolte in un rivestimento chitinoso indispensabile per la sopravvivenza, inizialmente translucide e saldamente adese al fusto del capello a 3/4 millimetri dalla cute tramite sostanze di natura polisaccaridica. Le lendini sono disposte sul fusto del capello in numero di 2-3, a fila indiana o a grani di rosario.

 

 

 

Esse sono deposte entro pochi millimetri dal cuoio capelluto e, con la crescita del capello, se ne allontanano progressivamente; dopo 7-10 giorni schiudono e diventano ninfe che, dopo altri 7-10 giorni e tre stadi maturativi, si trasformano in adulti. La schiusa delle uova avviene in particolari condizioni ambientali di temperatura ed umidità.

 

 

Se troviamo una lendine  a distanza > 8 mm dalla cute, è vuota o morta. Se le lendini sono a meno di 8 mm fare trattamento.

 

 

    

Il pidocchio adulto presenta arti con estremità a uncino, che consentono di attaccarsi tenacemente al capello; è in grado di sopravvivere al di fuori dell’ospite per massimo 3/4 giorni. Il pidocchio risiede preferibilmente in prossimità del cuoio capelluto, dove è in grado di muoversi rapidamente (23 cm/minuto).

 

 

 

 

Per questo motivo si consiglia di mettere i giocattoli, pelouches o vestiti in un sacco plastica x 10 giorni.

 

 

 

 

 

Temperature > 55°C x 5 minuti li uccidono: lavare in lavatrice lenzuola, cuscino e pigiama.

 

 

 

 

La trasmissione dell’infestazione è nella grande maggioranza dei casi diretta e colpisce frequentemente i soggetti che vivono nella stessa famiglia o che frequentano le stesse comunità (asili, scuole, collegi, …). Meno comunemente può essere mediata da oggetti (cappelli, pettini, spazzole, asciugamani, cuscini, cuffie, …) che sono stati recentemente a contatto con persone infestate. Il rischio di trasmissione da parte di pidocchi o di uova trasferiti su suppellettili è insignificante rispetto al rischio di trasmissione interumana: questo è dovuto principalmente al fatto che i pidocchi, al di fuori dell’ospite, vanno incontro a un rapido processo di disidratazione e a una progressiva riduzione dei movimenti, fino all’immobilità. La trasmissione mediante oggetti deve quindi avvenire in tempi molto rapidi.

 

 

La pediculosi del capo è endemica il tutto il mondo. È estremamente difficile disporre di dati epidemiologici completi. Il fenomeno è in continuo incremento anche nei paesi ad elevata industrializzazione. Si stima che nel mondo l’incidenza sia dell’ordine di centinaia di milioni di caso l’anno, con una prevalenza nella popolazione generale dell’1-3%. Negli Stati Uniti sono colpiti ogni anno dai 6 ai 12 milioni di persone. In Europa l’incidenza nei bambini in età scolare varia dal 25% in Gran Bretagna al 49% in Francia. In Italia, una stima indiretta, effettuata sulla base dei prodotti pediculocidi venduti nel 2003, porta a un’incidenza nella popolazione generale del 2.5%. La pediculosi del capo colpisce persone di tutte le età e condizioni socio-economiche; tuttavia, è più frequente nei bambini di età compresa tra i 3 e gli 11 anni, soprattutto di sesso femminile.

 

 

 

Studi su differenti popolazioni negli Stati Uniti hanno evidenziato una maggiore predisposizione dei soggetti Caucasici o Asiatici, rispetto agli Afro-americani. Questo è dovuto soprattutto al fatto che Pediculus humanus capitis si è adattato a vivere soprattutto su capelli cilindrici e a sezione rotondeggiante, come quelli dei Caucasici. Altri possibili fattori “protettivi” nei confronti della pediculosi del capo sono costituiti dal maggior quantitativo di sebo sulla superficie cutanea e dal ph più acido della cute del cuoio capelluto. Nel complesso, si può quindi affermare che la pediculosi del capo è meno frequente negli individui con pelle scura e capelli molto ricci.

 

 

 

L’infestazione è più frequente durante il periodo scolastico. Il clima costituisce quindi un fattore predisponente secondario, sebbene la pediculosi sia più frequente nei climi temperati e caldi: questo è dovuto al fatto che il pidocchio del capo vive meglio alla temperatura di 29-30°C; a temperature inferiori a 25°C il pidocchio non depone le uova. 

 

 

Diagnosi

Spesso la pediculosi del capo non è diagnosticata in modo corretto. Per la diagnosi si ricorre tradizionalmente all’ispezione dei capelli e del cuoio capelluto, che può essere facilitata con una buona illuminazione, una lente di ingrandimento e la separazione dei capelli mediante pettini a denti stretti (distanza tra i singoli denti di 0.3 mm). L’utilizzo del pettine su capelli asciutti o bagnati si è dimostrato in grado di aumentare di quattro volte l’accuratezza diagnostica (25% versus 6%) e di raddoppiare la velocità della diagnosi rispetto al solo esame obiettivo.

 

 

I pidocchi si riscontrano con maggiore frequenza in alcuni punti del cuoio capelluto, come la regione retro-auricolare e la nuca. Talvolta, le lendini possono essere confuse con la forfora e con le squame della dermatite seborroica.
I pidocchi e le lendini possono essere osservati facilmente al microscopio. Le lendini possono essere osservate anche con la lampada di Wood: la fluorescenza è grigia nelle lendini vuote e bianca se la ninfa è ancora all’interno.

La presenza delle lendini non deve essere considerata un indice di infestazione attiva, in quanto queste possono persistere anche dopo un trattamento efficace. Non è nota la percentuale delle lendini che completano il ciclo vitale fino a diventare adulti. In uno studio condotto in due scuole della Georgia è stato rilevato che solo il 18% dei bambini (che alla visita iniziale presentava lendini) sviluppava dopo 14 giorni un’infestazione attiva. Erano più colpiti i bambini che presentavano alla visita iniziale un numero di lendini superiore o uguale a 5 (31.8%) rispetto a quelli che ne avevano meno di 5 (7.1%). Il riscontro di un numero elevato di uova in prossimità del cuoio capelluto (entro 6.5 mm) è quindi suggestivo di infestazione attiva.
Non pochi autori sostengono che la diagnosi definitiva di pediculosi del capo debba essere basata unicamente sul riscontro di pidocchi vitali..

 

 

 

 

Trattamento Farmacologico

 

  

 NON SI USANO PRODOTTI ANTIACARO PER PREVENIRE MA SOLO PER DEBELLARE UNA  INFESTAZIONE  

 

 

 I prodotti che uso normalmente:

 

  PERMETRINA 

 

 

( NIX crema liquida 1% ) età' superiore ai 6 mesi ! Ripetere la cura dopo 1 settimana.

Prima effettuare il lavaggio della testa con uno shampoo normale. Si asciugano lasciandoli umidi e si usa la crema la crema in quantità tale da ricoprirli completamente per 30 - 60 minuti.

Altri trattamenti : CRUZY shampoo ripetere dopo 5 - 7 giorni (può dare insuccessi) ( età > 6 mesi )

 

 

MALATHION

 

 

AFTIR Gel  applicazione di 20 minuti . ripetere trattamento il giorno dopo e poi una settimana dopo . Dopo fare AFTIR shampoo che stacca le lendini.

Non è nota la sicurezza del farmaco in bambini di età inferiore a 6 anni; data la maggiore permeabilità del cuoio capelluto dei neonati e dei bambini piccoli, l’utilizzo del malathion in questi pazienti è da effettuarsi sotto consiglio medico.

Se capelli lunghi : fare trattamento per 3 giorni consecutivi. AFTIR Shampoo dopo il gel stacca le lendini.   

 

 

Trattamento Naturale

 

 

 

 

E' comunque dimostrato che gli oli essenziali, come il Paranix ed il Liceko, sono parimenti efficaci oltre che non tossici, a patto che che qualunque sia il tipo di pediculicida usato, si segua un'attività manuale programmata; per dirla con una sola espressione: olio di gomito, che poi è la terapia della nonna, che quando il nipotino aveva i pidocchi, lo mollava solo quando non vedeva più pidocchi o lendini nel suo pettine fitto.

Spruzzare accuratamente su tutta la chioma fino a renderla molto umida, soprattutto sulla nuca e dietro le orecchie. I pidocchi normalmente vivono in prossimità del cuoio capelluto, ma poiché possono cercare di allontanarsi dallo spray, vanno trattati i capelli su tutta la lunghezza. Massaggiare lo spray sui capelli e il cuoio capelluto per assicurarsi che i capelli vengano coperti completamente dal prodotto. Lasciare agire per almeno 20 minuti.
La quantità di prodotto necessaria per ogni trattamento varia in funzione della lunghezza dei capelli.

Attualmente esiste un pettine metallico incluso in alcune confezioni o acquistabile a parte in farmacia. Quindi dopo aver applicato abbondantemente olio per il tempo prescritto (preferire quelli che devono rimanere per 20 minuti circa), pettinare ciocca per ciocca tutto il capillizio.

Ripetere solo la pettinatura 1 volta al giorno al ritorno dalla scuola, senza applicare nuovamente il prodotto pediculicida, a meno che non saltino fuori con la pettinatura pidocchi semoventi o lendini vitali (marroni).

Dopo 3 pettinature senza sospetti, diradare progressivamente le pettinature e sospenderle dopo una settimana.

 

 

DOMANDE FREQUENTI

         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1) Ho trovato delle lendini, debbo iniziare il trattamento?

 

 

RISPOSTA

Se la lendine che lei trova è distante dal cuoio capelluto più di un cm. (ma bastano anche 8 mm.) significa o che essa è morta o che si tratta di una lendine vuota. Noi dobbiamo curare le lendini che, essendo più vicine alla pelle, hanno la possibilità di schiudersi per lasciar uscire una ninfa. Non ci interessano quelle distanti.

 

2) Devo limitarmi, visto che ho fatto molti trattamenti (circa 3), a trattare i capelli con l'aceto per togliere le uova dal capo?

 

 

RISPOSTA

Se proprio le vuole levare usi aceto, diluito alla metà, che scioglie la cuticola chitinosa della lendine e la lascia staccare facilmente dal capello utilizzando la pettinessa.

 

3) Ancora trovo dei pidocchi, devo considerarli dei resistenti e trattarli di nuovo con permetrina?

 

 

RISPOSTA

Se lei trova pidocchi veri e propri o lendini vicine al cuoio capelluto vuol dire che effettivamente i trattamenti che lei ha fatto hanno fallito. La permetrina viene considerato il farmaco di scelta per trattare la pediculosi, tuttavia la resistenza a questa sostanza si riscontra sempre più di frequente. Con essa si spiegano le frequenti ricadute alle quali siamo soliti assistere. Sono quindi attese da tutti nuove strategie: fra le tante proposte, l'associazione di permetrina crema all'1% con cotrimossazolo per bocca sembra molto promettente (Hipolito RB et al - Pediatrics 2001, 107:p.e.30). Un centinaio di bambini vengono divisi in 3 gruppi, uno trattato con sola permetrina (due applicazioni per 10 minuti a distanza di una settimana l'una dall'altra), uno con solo cotrimossazolo (10 mg/kg/die in due dosi al giorno per 10 giorni) e il terzo con i due farmaci insieme: a distanza di due settimane i successi sono stati rispettivamente del 79,5%, del 83% e del 95%. Viene concluso che l'associazione di permetrina + cotrimossazolo rappresenta oggi il trattamento più efficace contro i pidocchi della testa; tuttavia nel timore degli effetti collaterali del cotrimossazolo, gli autori consigliano di usarla solo quando gli altri trattamenti abbiano fallito e quando si supponga una resistenza dei pidocchi e sotto stretto controllo medico.

 

4) Un figlio ha i pidocchi, devo fare un trattamento completo contemporaneamente a tutta la famiglia con  lavaggio della biancheria?

 

 

RISPOSTA

Sì è meglio curare tutta la famiglia. Per gli oggetti o le cose, se non è possibile trattarli in acqua a 60° C (capi pregiati,pelouches ecc.), basta tenerli da parte, meglio se in cellofan, per 7-10 giorni.Ogni pidocchio, lontano dal calore del corpo e senza mangiare, muore dopo 3-4 giorni.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Riammissione scolastica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

il bambino può essere riammesso a
scuola “… il giorno dopo il primo
trattamento.
Chi certifica la non contagiosità?
L’avvenuto trattamento è
certificato dal tuo Pediatra
previa dichiarazione del genitore.

  dati tratti da :
Linee guida per la diagnosi e il trattamento della pediculosi del capo con l'egida di ADOI, SIDEMAST, SIDERP e SIP / R. Caputo, A. Giannetti, F. Arcangeli, M. Picardo, S. Veraldi, M. Picca, D. Innocenzi, G. Micali. - In: Esperienze dermatologiche. - ISSN 1128-9155. - 8:4(2006), pp. 213-227.
Prof G Bartolozzi nel forum Pediatria.

Novità in pillole: un ragazzo su 10 trova in rete sue foto private.

 

 

23% ADOLESCENTI TROVA PETTEGOLEZZI SUL PROPRIO CONTO.

(DIRE - Notiziario Minori) Roma, 18 gen 2013. - Più di un bambino su 10 ha trovato online sue foto private (12,4%) o sue foto che lo mettevano in imbarazzo (10,8%). L'8,3% ha visto pubblicati in Rete video privati, il 7,1% rivelazioni su propri fatti personali, il 6,7% video in cui egli stesso era presente che lo hanno imbarazzato. Lo rivela l'Indagine conoscitiva sulla condizione dell'Infanzia e dell'Adolescenza in Italia edizione 2012 Eurispes-Telefono Azzurro.

 

In Rete il diritto alla riservatezza sembra un optional. Anche per gli adolescenti che, alla domanda "ti è mai capitato di trovare online'", hanno risposto: foto o video imbarazzanti che ritraggono i coetanei (40,1%), loro foto che per quanto non imbarazzanti non avevano ricevuto una preventiva autorizzazione ad essere messe online (32,2%), pettegolezzi o falsità sul proprio conto (23,6%), foto o video imbarazzanti che ritraggono altri adulti di loro conoscenza (20,8%), foto personali che hanno creato loro imbarazzo (20,5%), foto o video imbarazzanti riguardanti i loro insegnanti (17,5%), frasi che rivelano loro fatti personali (16,8%), video non imbarazzanti, ma che non avevano autorizzato a mettere online (16,6%) e video spiacevoli in cui erano presenti (11,1%).

Novità in pillole: il 62% dei bambini ha un proprio telefonino

 

 

L'INDAGINE, IL 62% DEI BAMBINI HA UN PROPRIO TELEFONINO

GLI ADOLESCENTI LO USANO OLTRE 4 ORE AL GIORNO.

(DIRE - Notiziario Minori) Roma, 18 gen. 2013- Il 62% dei bambini italiani fra i 7 e gli 11 anni ha a disposizione un telefonino proprio, contro il 35,4% che ne è sprovvisto. Il 44,4% dei bambini acquisisce un cellulare tra i 9 e gli 11 anni. Il 17,6% ha un cellulare prima dei 7 anni. E fra gli adolescenti il cellulare è un feticcio che si usa in media per quattro ore al giorno. È quanto emerge dall'Indagine conoscitiva sulla condizione dell'Infanzia e dell'Adolescenza in Italia edizione 2012 Eurispes-Telefono Azzurro.
AI BAMBINI PIACCIONO I GIOCHI - Le due funzioni maggiormente utilizzate sul cellulare dai bambini sono i giochi (21,2%) e le telefonate (20,5%), seguite dall'invio di messaggi di testo o mms (18,3%) e dall'ascolto di musica (17,5%).
ADOLESCENTI PAZZI PER LE 'APP' - Il 40,5% degli adolescenti usa il cellulare oltre le quattro ore giornaliere. Solo l'1,2% non ne ha uno e le app fanno la differenza. Quelle maggiormente usate dai ragazzi sono: il collegamento a Internet (54%), l'uso dei Social Network quali Facebook e Twitter (50,8%), la visione di filmati su YouTube (49%), l'utilizzo di giochi quali Angry Birds e Fruit ninja (44,8%).

Visto il collegamento tra uso di cellulari e tumori cerebrali, la notizia è inquietante…… ( leggere articoli sui cellulari presenti sul blog )

 

Novità in pillole: beve il 64% adolescenti, 2,5% lo fa ogni giorno.

 

 

(DIRE - Notiziario Minori) Roma, 18 gen.2013 - Il 64% dei 12-18enni beve alcol. Per il 10,6% è una abitudine, il 2,5% che ne fa un uso quotidiano, mentre sceglie qualche volta questo genere di bibite il 50,9%. Il dato emerge dall'Indagine conoscitiva sulla condizione dell'infanzia e dell'adolescenza in Italia presentata nei giorni scorsi da Eurispes e Telefono Azzurro.
Solo il 35,2% dei ragazzi afferma di non essere interessato all'alcol. Il consumo di alcolici sembra avere inizio soprattutto nel periodo delle medie: è così per il 65,7% dei ragazzi più giovani (12-15 anni) e per il 44,1% dei più grandi. Questi ultimi - ben il 46,2% - dichiarano di aver bevuto alcolici la prima volta dopo i 15 anni. I ragazzi di 16-18 anni apprezzano in particolar modo i cocktail e gli aperitivi alcolici (60% del campione). Il 58,9% ama la birra. Gli shottini (una piccola dose di bevanda alcolica da trangugiare tutta di un colpo)  si 'fermano' al 41,3%. Più giù (31,7%) il vino. I più giovani prediligono la birra (42,4% dei casi), amano i cocktail e gli aperitivi alcolici. (Wel/ Dire)

Aereosol

 

La via inalatoria veicola direttamente il farmaco all’organo bersaglio, i polmoni, accelerandone l’effetto e permettendo di ridurre gli effetti collaterali dovuti ad una somministrazione orale.

La via inalatoria non è però così semplice e facile come quella per bocca ed una esecuzione scorretta fa seguito ad una risposta inferiore alle aspettative.

 

Di seguito analizzeremo le varie metodiche per somministrare un farmaco con aereosol.

 

 

 

AEREOSOL CLASSICO

 

1) A COMPRESSORE PNEUMATICO

 

Il diametro delle goccioline che compongono l’aereosol e quindi la loro capacità di raggiungere le vie aeree periferiche dipende dalle specifiche caratteristiche sia del compressore che dell’ampolla. Ne deriva che la qualità dell’aereosol è molto variabile in base al prodotto acquistato. Anche la quantità dell’aereosol erogato è variabile in quanto dipende dalla quantità di liquido che alla fine della nebulizzazione resta sul fondo o sulle pareti dell’ampolla erogatrice. Questa parte inutilizzata in condizioni ottimali può arrivare a 0,7 ml e quindi rappresentare la metà od un quarto del farmaco nebulizzato a seconda che sia stato diluito in 1,5 o 3 ml di soluzione fisiologica. Per far arrivare la massima quantità del farmaco al polmone, è necessario utilizzare ampolle particolari che grazie ad un sistema a valvole,  ne riducono la perdita nell’ambiente durante la fase espiratoria ( per questo motivo se non si vuole cambiare il vecchio compressore , almeno acquistare un nuovo tipo di ampolla ).
Accanto alle variazioni dovute ai vari tipi di macchine prodotte , vi sono anche quelle legate all’esecuzione dell’aereosol.

 

Il bambino deve infatti essere sveglio, mantenere la mascherina attaccata al volto e respirare con la bocca per tutta la durate della nebulizzazione ( 7-10 minuti ).

non fare aereosol quando dorme, FARLO SOLO QUANDO NON CI SONO ALTERNATIVE.

 

In base all’esperienza fatta in questi anni , consiglio ai genitori dei miei pazienti l’acquisto del prodotto NEBULA della Markos.

 

 

Con questo apparecchio permettiamo al farmaco di raggiungere le piccole vie aeree grazie alla produzione di particelle di dimensioni inferiori ai 5 micron di diametro utilizzando un nebulizzatore con effetto venturi provvisto di valvola unidirezionale che consente una drastica riduzione della dispersione del farmaco durante la fase espiratoria.
Nella confezione oltre all’apparecchio per aereosolterapia, è contenuto anche il Rinowash che utilizzo in caso di patologie delle vie aeree superiori ( sinusiti, adenoiditi, otiti recidivanti ); infatti le particelle prodotte di dimensioni di circa 10 micron raggiungono e si localizzano solo in questa sede.

 

2) AD ULTRASUONI (sconsigliato)

 

Contrariamente a quanto si pensi, sia la quantità che la qualità dell’aereosol prodotto dall’apparecchio ad ultrasuoni non sono superiori a quelle del classico apparecchio pneumatico:

1. Sono più costosi per l’acquisto e manutenzione.
2. Non riescono a nebulizzare completamente certi farmaci in sospensione ( come certi cortisonici).
3. Possono a causa dell’elevata temperatura, distruggere alcuni farmaci.
4. Hanno il solo vantaggio della velocità e silenziosità.

BOMBOLETTA PRESSURIZZATA

 

 

 

I vantaggi fondamentali dello spray nei confronti dell’aereosol classico sono:

 

 

1) Il tempo di esecuzione ridotto da 7-10 minuti ad 1-2 minuti.

2) La quantità ottimale in termini di diametro delle particelle nebulizzate.

3) La quantità erogata esattamente predeterminata.

4) Non ha problemi di manutenzione ne di inquinamento, non è ingombrante ed è sempre disponibile in quanto non richiede energia elettrica per il funzionamento.

 

 

 

 

 

 

 

Bisogna anche considerare che:

1. Non è presente un indicatore di dosi residue ed il fruscio tipico dell’erogazione continua per parecchi spruzzi anche quando il farmaco è esaurito. Si deve controllare visivamente che il rumore si accompagni alla fuoriuscita del farmaco.
2. Esiste il cosiddetto Effetto Balistico. Dovuto alla velocità dello spruzzo all’uscita dalla bomboletta : 120 Km orari !. Anche con perfetta sincronizzazione erogazione-inspirazione, una quantità del farmaco va a sbattere contro le pareti della bocca e faringe con conseguente riduzione dell’efficacia ed aumento degli effetti collaterali locali.
3. Deve esistere una contemporaneità tra premere la bomboletta ed inalazione.

Come si usa?

Rovesciato alla distanza dalla bocca di circa 5-10 cm oppure utilizzato insieme ai distanziatori o spacer

 

INALATORI DI POLVERE

Li utilizzo pochissimo per le difficoltà nell’esecuzione nei bambini e per l’impossibilità di usarli durante un episodio di broncospasmo, quando il flusso inspiratorio diventa insufficiente per inspirare in modo idoneo la polvere.

Somministrando un farmaco ad un bambino sia utilizzando un aereosol classico che una bomboletta, dobbiamo considerare : 

• Per svuotare un Distanziatore di 145 ml, un lattante di 8 Kg con un volume corrente di 48 ml ( il  Volume corrente  misura il volume di aria inspirato ed espirato in un singolo movimento respiratorio in condizioni di riposo ) ha bisogno di almeno 3 atti respiratori, durante i quali il farmaco tende a depositarsi sulle pareti del distanziatore ed essere quindi inalato in concentrazione sempre più ridotta rispetto ad un bambino più grande che a 25 Kg di peso , con un volume corrente di 145ml inalerà con un solo atto respiratorio tutto l’aereosol. Anche con l’Aereosol Classico, nei primi mesi di vita si verifica un analogo fenomeno di autoriduzione del farmaco: il flusso inspiratorio è infatti a questa età inferiore al flusso dell’aereosol e quindi il lattante riesce ad inalare solo una frazione del farmaco erogato, tanto più ridotta quanto più piccolo è il suo volume corrente.
• La quantità di farmaco che una volta inalato riesce ad arrivare alla periferia del polmone, è tanto minore quanto più ristrette sono le vie aeree e quindi quanto più piccolo è il bambino.

L’insieme di questi due fattori ( quantità di farmaco inalata e quantità di farmaco che riesce ad avanzare nelle vie aeree ) fa si che con lo spray con distanziatore la percentuale di farmaco che arriva al polmone sia pari al 16/20% nell’adulto, ma scende al 6% nel bambino ed addirittura ad un 2% nel lattante. Se quindi ci si comporta come con le altre vie di somministrazione ( es.orale ) riducendo la posologia in base all’età od al peso,si compie un grossolano errore che penalizza il bambino più piccolo in quanto è proprio in questi che “passa meno “ farmaco.
Inhaled treatmentfor asthma in preactice.Arch.Pediatr-2004:11:1377-83

Queste variabili sono universalmente prese in considerazione ed in caso di gravi crisi asmatiche il broncodilatatore (salbutamolo) a partire dai due anni di età viene consigliato ad una posologia identica a quella dell’adulto.

 

 

-------------TECNICA AEREOSOL--------------

 

 

 

 

 

Importante è ottenere la collaborazione passiva del bambino più piccolo con la bocca e naso che restano dentro alla mascherina. Purtroppo molto spesso comincia a piangere ed a dimenarsi alla sola vista dell’apparecchio o del distanziatore. Si pensa erroneamente che il pianto aumenti la capacità inspiratoria e quindi aumenti l’efficacia della terapia inalatoria. Invece la tipica inspirazione breve e violenta favorisce l’effetto balistico tanto da far aumentare del 50% la percentuale del farmaco che di deposita in bocca.

 

 

 

 

Le linee guida suggeriscono che nei bambini piccoli si possono usare i distanziatori. La tecnica ottimale e rappresentata da un profondo atto inspiratorio, seguito da una pausa respiratoria di circa 10 secondi. In caso in cui il bambino sia molto piccolo e non sia in grado di eseguire questi passaggi si raccomanda di lasciare applicata al volto la mascherina del distanziatore per 5 atti respiratori.

 

 

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Senza Bisfenolo A ( vedi articolo  “perturbatori endocrini” sul blog )

 

-------SAPER PULIRE UN DISTANZIATORE-------

 

 

 

Quando si usa un distanziatore in materiale plastico, bisogna sapere che la presenza del fenomeno elettrostatico può ridurre la quantità di farmaco inalato.

 

Cariche elettriche si formano sia durante l’evaporazione del gas e la liberazione del farmaco erogato con lo spray, sia sulla parete del distanziatore attraverso processi di attrito come ad es asciugandolo con un panno. In questo modo parte del farmaco viene attirato sulle pareti e diventa inutilizzabile. Il fenomeno delle cariche elettrostatiche può essere ridotto immergendo una volta a settimana il distanziatore di plastica per 15 minuti in acqua tiepida in cui siano state versate alcune gocce di un detersivo liquido per piatti. Risciacquare con acqua pulita, scuotere l’eccesso di acqua e non strofinare con panni, ma lasciare asciugare l’apparecchio in  posizione verticale.

 

 

 

IMPORTANTE

Il distanziatore, è da saturare con 2 puff a vuoto quando lo si utilizza la prima volta, dopo ogni pulizia dello stesso, o dopo un lungo tempo di non uso, ma non ad ogni utilizzo.

 

 

 

 

Dati tratti da : AEREOSOL THERAPY,medicoebambino 2007;26-631:637

Novità in pillole : Latte materno contiene 700 batteri

IL LATTE MATERNO CONTIENE 700 SPECIE DI BATTERI DIVERSI

Il latte materno contiene oltre 700 specie di batteri diversi. Lo hanno scoperto i ricercatori spagnoli della Spanish Foundation for Science and Technology che, per la prima volta, hanno sequenziato il DNA di tutti i microbi presenti nel colostro, ovvero il primo latte, e nel latte materno fino al sesto mese di allattamento. L'indagine è pubblicata sull'American journal of clinical nutrition. Maria Carmen Collado, dell'Istituto di agrochimica e tecnologia alimentare del Consiglio nazionale delle ricerche di Valencia, spiega che non ci si aspettava una tale abbondanza e diversità di batteri nel latte materno. L'esperta sottolinea che, anche se bisognerà condurre ulteriori indagini sul ruolo biologico, questi batteri sono importantissimi per la formazione della flora batterica nei neonati. Nei prossimi studi bisognerà scoprire se questi batteri colonizzano la bocca del bambino o se dalla sua bocca passano nel latte materno cambiandone la composizione. A seconda del periodo di allattamento si è constatato che la percentuale di alcuni batteri era superiore, nei campioni di colostro, per esempio, si sono registrate concentrazioni maggiori di Weissella, Leuconostoc, Staphylococcus, Streptococcus e Lactococcus. Fra il primo e il sesto mese di allattamento sono stati inoltre individuati nel latte batteri tipici della cavità orale quali: Veillonella, Leptotrichia e Prevotella. I ricercatori spiegano che la composizione del latte è influenzata da diversi fattori, per esempio nelle donne in sovrappeso e in quelle che hanno preso troppi chili durante la gravidanza la diversità e la concentrazione di batteri risulta essere minore. Anche il tipo di parto ha effetti sul latte: sono state registrate differenze fra chi ha avuto un parto naturale rispetto a chi invece è stata sottoposta a un cesareo programmato. Nessuna differenza è stata invece rilevata in quelle donne che hanno subito un cesareo non pianificato, in questo caso la composizione del latte era analoga a quelle donne che hanno avuto un parto naturale. I risultati di questo studio sono molto importanti per migliorare la composizione del latte artificiale in quei casi dove i piccoli non possono essere allattati dalla madre. Se i batteri individuati nel latte della madre si riveleranno fondamentali per lo sviluppo del sistema immunitario dei neonati, in futuro bisognerà aggiungere questi batteri al latte artificiale per diminuire il rischio di malattie autoimmuni, asma e allergie.

 

Da: 08 gennaio 2013

Novità in pillole : Obesità ed enuresi notturna

OBESITA' FAVORISCE ENURESI NOTTURNA

Il sovrappeso infantile può accompagnarsi a una serie di complicazioni neurologiche e metaboliche anche gravi. Anche il fenomeno dell’enuresi, cioè la ridotta capacità di controllo che determina la minzione notturna, sembra essere più diffuso tra i giovani individui che soffrono di apnea ostruttiva del sonno, disordine da deficit di attenzione e iperattività, diabete di tipo 2 e problemi psicopatologici. Nello studio gli autori hanno verificato se la prevalenza dell’enuresi fosse più diffusa tra i bambini e gli adolescenti obesi. In totale, 281 bambini e adolescenti di età compresa tra 7 e 18 anni sono stati sottoposti ad una valutazione medica. 158 di questi erano di peso normale mentre 37 erano in sovrappeso e 86 obesi. Gli autori hanno osservato che la prevalenza di enuresi differiva tra le varie categorie corporee. Infatti 14 casi (8,8%) erano registrati fra gli adolescenti di peso normale, 6 (16%) tra coloro in sovrappeso e 26 (30%) tra i partecipanti obesi.

Da : International Journal of Obesity (2013) 37, 75–78; doi:10.1038/ijo.2012.108;  Enuresis—an unattended comorbidity of childhood obesity

Novità in pillole : Dieta Mediterranea

EFFETTI POSITIVI DELLA DIETA MEDITERRANEA GIA’ DOPO SEI SETTIMANE

 

 

Quando si adotta una dieta sana come quella mediterranea bastano sei settimane per vedere i primi risultati in termini di minore infiammazione del corpo, ritenuta responsabile di molte malattie. Lo affermano i risultati preliminari di uno studio dell'università neozelandese di Auckland, che li ha anticipati in un comunicato. Molti studi hanno già dimostrato che l'infiammazione può' essere ridotta attraverso una dieta ricca di acidi grassi omega 3, frutta e verdura, noci e cereali integrali, e povera di cereali raffinati, grassi saturi e zuccheri - spiega Lynnette Ferguson, uno degli autori - molti di questi componenti caratterizzano la dieta Mediterranea, che protegge dalle malattie croniche". Per capire quanto tempo impiega la dieta a dare i suoi effetti i ricercatori hanno sottoposto trenta volontari, scelti per la loro dieta 'povera', assegnando loro un regime alimentare strettamente controllato e facendo un test di sangue e urine dopo sei settimane. "Già dopo un periodo di tempo così breve - sottolinea Ferguson - i soggetti hanno mostrato un notevole miglioramento negli indicatori dell'infiammazione nel sangue, a partire dalla proteina C-reattiva per arrivare ad alcuni ormoni" .

Novità in pillole : Fast Food

 

IL FAST FOOD FA AUMENTARE LE ALLERGIE

Il consumo di hamburger e dei vari snack poco salutari non soltanto favorisce l'obesità, ma potrebbe innescare un aumento del rischio di asma ed eczemi nei bambini e nei giovani. Lo evidenzia uno studio condotto da ricercatori della Auckland University, in Nuova Zelanda, nel quale sono stati coinvolti 319 mila soggetti di età compresa tra i 13 ed i 14 anni e 181 mila bambini di 6 e 7 anni, di oltre 50 Paesi. Fin dall'età scolare gran parte di loro segue abitudini alimentari scorrete, rivolgendosi al cibo spazzatura anche più di tre volte alla settimana. Gli esperti hanno evidenziato come i responsabili dell'aumento del rischio di asma ed eczema in bambini ed adolescenti siano da ricercare nei grassi saturi presenti in maniera eccessiva nel cibo da fast food e nel cibo spazzatura in generale. I grassi saturi sono stati ritenuti in grado di diminuire la capacità difensiva del sistema immunitario in bambini e giovanissimi, esponendoli ad un maggior rischio di asma ed eczemi. Secondo i ricercatori, per diminuire tale rischio dell'11% nei bambini e del 14% nei giovanissimi è sufficiente consumare almeno tre porzioni di frutta e verdura alla settimana.

del 17.01.2013

Repellenti per insetti ( zanzare & co. )

 

A) IN BREVE

 

A partire dai 2 mesi di vita sino ai 2 anni sono raccomandati soltanto i prodotti a base di DEET (N, N-diethyl-m-toluamide) (nome commerciale : Off ).

 

 

 

A partire dai 2 anni si possono usare indifferentemente DEET oppure Icaridina (nome commerciale : Autan ).

 

 

 

 

Bisogna ricordare ai genitori di non applicare il repellente sulle mani dei bambini molto piccoli, perché potrebbero ingerirlo mettendosi le mani in bocca.

La scelta della concentrazione di DEET dipende dalla prevista durata dell'esposizione: la formulazione al 10%( Off Spray ) protegge per circa 2 ore, mentre quella al 30% ( Off Active Spray ) per circa 5 ore.

Sull'etichetta della confezione è riportata la concentrazione del principio attivo.

Nessun prodotto puo' essere usato al di sotto dei 2 mesi di vita.

 

Attenzione : in molte confezioni è riportata la controindicazione all’uso sotto i 12 anni presumibilmente si tratta di raccomandazioni obsolete. Infatti nel tempo abbiamo assistito ad una graduale diminuzione dei limiti d'età per l'uso del DEET. L'American Academy of Pediatrics gia' nel 2003 si era espressa a favore del DEET nei bambini di eta' superiore ai 2 mesi.

 

http://aapnews.aappublications.org/cgi/content/full/e200399v1

Recentemente:
http://www.aap.org/advocacy/releases/summertips-p2.cfm
http://www.nathnac.org/travel/misc/travellers_mos.htm

E' bene ricordare anche quali sono i prodotti o i dispositivi che si sono rivelati inefficaci o poco efficaci nel proteggere dagli insetti: prodotti omeopatici (sono stati segnalati diversi casi di malaria, tra cui alcuni decessi, in persone che si sono affidate a prodotti omeopatici), lievito, aglio, vitamine del gruppo B, olio di citronella (che risulta efficace ma soltanto per 30 - 60 minuti), apparecchi elettrici a ultrasuoni. L'olio di eucalipto sembra funzionare, ma l'efficacia e' di breve durata, richiede frequenti applicazioni e non dovrebbe essere usato al di sotto dei 3 anni d'eta' (Lalloo DG, Hill DR. Preventing malaria in travellers. BMJ 2008;336:1362-6. CDC Health Information for International Travel 2010).

 

B) PER CHI VOLESSE APPROFONDIRE

Ringrazio il Dott Giovannetti, (medico specialista in Igiene e Medicina Preventiva (Università di Genova), con perfezionamento in Medicina dei Viaggi e delle Migrazioni (Università di Brescia). Presta servizio presso il Dipartimento di Prevenzione dell'ASL CN2 Alba Bra (Regione Piemonte) come responsabile dell'area di Profilassi delle malattie infettive, che include il centro di Medicina dei Viaggi e delle Migrazioni) per avermi autorizzato a pubblicare sul mio blog il suo bellissimo articolo che segue.

http://medicinadeiviaggi.blogspot.it/2011/07/i-repellenti-cutanei-per-la-prevenzione.html)

 

Il diagramma riassume le azioni sulle quali si basa un'efficace protezione dalle punture d'insetto (cliccare sull'immagine per ingrandirla). 

Tra le azioni di comprovata efficacia, l'uso dei repellenti cutanei riveste un ruolo fondamentale.

In questo post mi occuperò di tre molecole su cui esistono sufficienti evidenze di efficacia e sicurezza per il viaggiatore che si reca in aree a rischio di malaria, dengue, chikungunya e altre malattie trasmesse da insetti vettori.

La dietiltoluamide (N,N-dietil-3-metilbenzamide, precedentemente denominata N,N-dietil-m-toluamide) nota con l'acronimo DEET, ha una lunga storia, che inizia negli anni '50 del secolo scorso. La sua efficacia è dimostrata nei confronti di varie specie d'insetto, quali Anopheles, Culex, Aedes e altre (1).
Sebbene in condizioni sperimentali (applicazione subcronica a livello del derma) sia stata descritta neurotossicità nel ratto adulto (2), e in letteratura esistano alcune segnalazioni di manifestazioni neurotossiche (3,4), le evidenze disponibili suggeriscono un elevato profilo di sicurezza della molecola.
La maggior parte dei casi di tossicità nella specie umana descritti in letteratura sono stati determinati dall'ingestione del prodotto, con conseguente insorgenza di ipotensione, convulsioni e coma nell'arco di un'ora; il decesso è stato associato a concentrazioni ematiche di DEET pari a 1 mmol/L (4). Il meccanismo alla base delle convulsioni da DEET è ignoto.
Sulla base di una review pubblicata nel 2003, non sono disponibili evidenze di un aumentato rischio di tossicità conseguente all'uso del DEET in età pediatrica (4).
L'esistenza di reports relativi all'insorgenza di convulsioni in seguito all'esposizione al DEET potrebbe far pensare ad un aumentato rischio di tale evento avverso nel bambino: in realtà una revisione della letteratura ha evidenziato solo 10 segnalazioni di convulsioni in bambini dopo applicazione cutanea di DEET nell'arco di quasi 50 anni e qualche dubbio è stato sollevato sull'accuratezza di alcune tra queste segnalazioni, nonché sul fatto che in diversi casi non si potevano escludere altri possibili moventi etiologici (4).
Un ampio studio su più di 20.000 esposizioni accidentali al DEET in soggetti di tutte le età ha rilevato nei bambini un tasso di eventi avversi moderati, severi o fatali inferiore rispetto agli adulti (5).
Le raccomandazioni relative ai bambini piccoli variano da un Paese all'altro, riflettendo verosimilmente sia una carenza di evidenze conclusive, sia differenti modalità di approccio al problema.
Negli Stati Uniti e nel Regno Unito, a partire dai 2 mesi di vita sino ai 2 anni sono raccomandati soltanto i prodotti a base di DEET e comunque nessun prodotto è raccomandato al di sotto dei 2 mesi di vita (6,7).
Nel Regno Unito, DEET ad elevata concentrazione (sino al 50%) è ammesso nei bambini a partire dai 2 mesi (6), età in cui negli Stati Uniti è considerata sicura una concentrazione sino al 30%.
In merito all'uso del DEET in gravidanza e durante l'allattamento, non vi sono evidenze di una tossicità per il prodotto del concepimento e per il bambino allattato al seno (4).
La scelta della concentrazione di DEET dipende dalla durata prevista dell'esposizione: la formulazione al 10% protegge per circa 3 ore, mentre quella al 30% per circa 6 ore (4). L'utilizzo di formulazioni a bassa concentrazione richiede quindi una frequente riapplicazione del prodotto.
Negli Stati Uniti è in commercio, accanto alle formulazioni standard, una preparazione a base di DEET caratterizzata da una lenta evaporazione: in tal modo il principio attivo persiste più a lungo sulla superficie cutanea, proteggendo per circa 12 ore. Il prodotto si chiama Ultrathon ed è utilizzato dalla forze armate degli Stati Uniti.
Icaridina (KBR 3023) è un derivato della piperidina. Ha dimostrato di essere efficace verso varie specie d'insetti vettori in differenti contesti ambientali (Malesia, Florida, Australia, Africa) (1). La formulazione al 20% consente una protezione di alcune ore. Sebbene non siano emersi sino ad ora particolari problemi di sicurezza, vi è un generale consenso sull'utilizzo di tale prodotto solo a partire dai 2 anni d'età (6,8).
Il citriodiol o PMD è l’unico repellente di origine naturale riconosciuto dai Centers for Disease Control (CDC) di Atlanta, USA (7,9). Deriva dalle foglie di Corymbia citriodora (eucalipto citrato). L’olio essenziale di eucalipto citrato di per sé non è considerato un repellente efficace poiché è altamente volatile e pertanto la sua azione è di breve durata (circa un’ora). Fa eccezione una molecola, anch’essa derivata da Corymbia citriodora, il para-mentano 3, 8 diolo (PMD, registrata come citriodiol), che possiede una pressione di vapore più bassa rispetto ad altri derivati della stessa pianta e pertanto fornisce un’elevata protezione per diverse ore verso un’ampia varietà d’insetti vettori (10).
L'efficacia del PMD a concentrazioni del 20%, 30% e 50% è stata dimostrata in alcuni studi clinici (10). In particolare, in uno studio clinico randomizzato (PMD vs. placebo) condotto in Amazzonia, la molecola è risultata efficace nella prevenzione della malaria (1).
Le evidenze disponibili sembrano dimostrare un'efficacia pari a quella del DEET e una bassa tossicità. Negli Stati Uniti non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 3 anni (7,9). Mi risulta purtroppo che in Italia citriodiol sia in commercio soltanto a concentrazioni inferiori al 20%.
Qualunque sia il repellente utilizzato, in età pediatrica occorre osservare alcune precauzioni: non utilizzare in quantità eccessiva e ad intervalli inferiori a quelli raccomandati, non applicare il repellente sulle mani dei bambini molto piccoli, perché potrebbero ingerirlo mettendosi le mani in bocca, e non applicare a concentrazioni superiori a quelle necessarie sulla base della durata prevista dell'esposizione.

Conclusioni
La scelta del repellente deve essere basata principalmente sull'entità del rischio e sulla durata dell'esposizione. Nei bambini la concentrazione del repellente dovrebbe essere commisurata alla durata dell'esposizione, tenendo presente che comunque al di sotto dei due mesi le molecole disponibili attualmente sono tutte controindicate ed occorre adottare precauzioni alternative (ad esempio la zanzariera sulla culla e sulla carrozzina). Non esistono repellenti perfetti, tuttavia le tre molecole testé descritte risultano efficaci quando usate alle concentrazioni appropriate, specialmente se integrate con le altre misure antivettoriali (zanzariera impregnata di permetrina, impregnazione dei vestiti, insetticidi ambientali, etc.).
E' opportuno infine ricordare brevemente anche i prodotti o i dispositivi che si sono rivelati inefficaci o poco efficaci nel proteggere dagli insetti: prodotti omeopatici (sono stati segnalati diversi casi di malaria, tra cui alcuni decessi, in persone che si sono affidate a prodotti omeopatici), lievito, aglio, vitamine del gruppo B, olio di citronella (che risulta efficace ma soltanto per 30 – 60 minuti), apparecchi elettrici a ultrasuoni (11).
Bibliografia

1. Goodyer LI, Croft AM, Frances SP et al. Expert review of the evidence base for arthtropod bite avoidance. J Travel Med 2010;17:182-192.
2. Abu-Donia MB, Goldstein LB, Dechovskaia A et al. Effects of daily dermal application of DEET and permethrin, alone and in combination, on sensimotor performance, blood-brain barrier and blood-testis barrier in rats. J Toxicol Environ Health 2001;62:523-541.
3. Sorge F. Prévention par insectifuge chez l'enfant. Archives de Pédiatrie 2009;16:S115-S122.
4. Koren G, Matsui D, Bailey B. DEET-based insect repellents: safety implications for children and pregnant and lactating women. CMAJ 2003;169:209-211 http://www.cmaj.ca/content/169/3/209.full
5. Bell JW, Veltri JC, Page BC. Human exposures to N,N-diethyl-m-toluamide insect repellents reported to the American Association of Poison Control Centers 1993-1997. Int J Toxicol 2002;21:341-52 http://ijt.sagepub.com/content/21/5/341.full.pdf+html
6. Health Protection Agency. NATHNAC. Insect and Tick Bite Avoidance. December 2010
http://www.nathnac.org/travel/misc/documents/InsectBiteAvoidance_trav.pdf
7. CDC. West Nile Virus. Questions and answers. Insect repellent use and safety. Last modified February 25, 2010 http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/qa/insect_repellent.htm
8. Sorge F, Imbert P, Moulin F et al. Protection antimoustique chez l'enfant: recommendations du Groupe de Pédiatrie Tropicale. Archives de Pédiatrie 2009;16:771-773.
9. CDC. Yellow Book 2012. Chapter 2: Protection against mosquitos, ticks and other insects and arthropods http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-2012-home.htm
10. Maia MF, Moore S. Plant-based insect repellents: a review of their efficacy, development and testing. Malaria J 2011;10(Suppl 1):S11 http://www.malariajournal.com/content/10/S1/S11
11. Lalloo DG, Hill DR. Preventing malaria in travellers. BMJ 2008;336:1362-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2427103/?tool=pubmed