Influenza: cominciamo col lavarci le
mani
Su gentile concessione direttore uppa.it
Come ogni anno sta per arrivare
l’influenza e vengono pubblicate le raccomandazioni ufficiali del Ministero Della Salute per prevenire e controllare la malattia.
I bambini sono colpiti dall’influenza più frequentemente degli adulti, anche perché sono concentrati in ambienti chiusi e molto affollati (le scuole e gli asili). Il virus si trasmette per via aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Le principali misure non farmacologiche raccomandate sono perciò:
. Lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici).
. Buona igiene respiratoria (coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce).
. Isolamento a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili.
. Uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologia influenzale, ma solo in ambienti sanitari.
E la vaccinazione?
Il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014 prevede la vaccinazione antinfluenzale negli ultra65enni e nei gruppi a rischio.
Ci sono gruppi a rischio fra i bambini?
Sì, si tratta di bambini affetti da malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio, malattie dell’apparato cardio-circolatorio (cardiopatie congenite e acquisite), diabete mellito e altre malattie metaboliche, insufficienza renale cronica, malattie del sangue, tumori, malattie congenite o acquisite che comportino carenza di anticorpi, malattie infiammatorie croniche e malassorbimento intestinale, importanti interventi chirurgici in programma, malattie croniche del fegato.
La vaccinazione si può fare in un periodo compreso fra la metà di ottobre e la fine dicembre.
I bambini sono colpiti dall’influenza più frequentemente degli adulti, anche perché sono concentrati in ambienti chiusi e molto affollati (le scuole e gli asili). Il virus si trasmette per via aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Le principali misure non farmacologiche raccomandate sono perciò:
. Lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici).
. Buona igiene respiratoria (coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce).
. Isolamento a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili.
. Uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologia influenzale, ma solo in ambienti sanitari.
E la vaccinazione?
Il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014 prevede la vaccinazione antinfluenzale negli ultra65enni e nei gruppi a rischio.
Ci sono gruppi a rischio fra i bambini?
Sì, si tratta di bambini affetti da malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio, malattie dell’apparato cardio-circolatorio (cardiopatie congenite e acquisite), diabete mellito e altre malattie metaboliche, insufficienza renale cronica, malattie del sangue, tumori, malattie congenite o acquisite che comportino carenza di anticorpi, malattie infiammatorie croniche e malassorbimento intestinale, importanti interventi chirurgici in programma, malattie croniche del fegato.
La vaccinazione si può fare in un periodo compreso fra la metà di ottobre e la fine dicembre.
Metto nel mio blog, previa autorizzazione, un bell’articolo del Dr Stefano Prandoni, che scrive regolarmente sul forum di medici pediatri. ( 11 febbraio 2013 )
La mamma ha trovato Giorgia senza vita nel letto, ma la sera precedente la piccola si era coricata con la vitalità di sempre, a parte la noiosa febbre che l'aveva colpita sin dal mattino alla scuola dell'infanzia parrocchiale poco distante da casa, a Puianello.
Giorgia è una bambina di due anni, perfettamente sana ( ma qualcuno ci proverà certamente ad affibbiarle qualche stana predisposizione patologica-etnica) che muore improvvisamente nel sonno, dopo aver manifestato per uno-due giorni tipici sintomi di un malanno di stagione.
Giorgia è risultata affetta dal virus H1N1pdm09.
Il giornalista che scrive nell'articolo di cui al link sottostante ha pensato di battezzarla simpaticamente influenza "americana":
Giorgia è una bambina di due anni, perfettamente sana ( ma qualcuno ci proverà certamente ad affibbiarle qualche stana predisposizione patologica-etnica) che muore improvvisamente nel sonno, dopo aver manifestato per uno-due giorni tipici sintomi di un malanno di stagione.
Giorgia è risultata affetta dal virus H1N1pdm09.
Il giornalista che scrive nell'articolo di cui al link sottostante ha pensato di battezzarla simpaticamente influenza "americana":
http://www.ilrestodelcarlino.it/reggio_emilia/cronaca/2013/02/10/843498-bimba-morta-giorgia-influenza-americana-virus-h1n1-puianello.shtml
Perché americana? Ma certo, tutti hanno letto di un' influenza che ha colpito severamente quest' anno gli USA, provocando numerose vittime anche tra i bambini ( le cronache ne hanno citato 20, in realtà sono già salite a 59). Ma il giornalista ignora che è "normale" che negli USA vengano rilevate morti infantili legate all'influenza, ogni anno se ne contano da 40 a più di cento ( 300 nell' anno della pandemia) perché in quel paese dal 2003 esiste un sistema di monitoraggio delle morti pediatriche.
Inoltre il giornalista non sa che i virus che circolano quest' anno negli USA e che sono responsabili dei decessi sono il virus H3N2 e il virus B, perché se è vero che il virus pandemico si sia dimostrato più aggressivo, non è che gli altri siano uno scherzo...
Ma queste cose in Italia non si conoscono, non le sa il giornalista, lo possiamo anche capire, ma non le sanno anche tanti bravi medici che si interrogheranno su come un tale evento si sia potuto verificare.
In effetti non tutti hanno letto e se anche lo hanno letto si sono limitati ad un' alzata di spalle, l'articolo che ho scritto sui numerosi casi analoghi che si sono verificati nella stagione 2010/11, in numero 3 volte superiore rispetto alla stagione successiva, in cui manca la conferma ufficiale ma in cui si può sospettare, almeno in una parte di essi, il ruolo determinante del virus pandemico, anche da noi al secondo anno di circolazione, ma non più sotto i riflettori.
Lo ripropongo qui con il suo link:
Sudden and fulminant deaths of healthy children in Italy during the 2010-11 and 2011-12 seasons: results of an online study
http://www.jphres.org/index.php/jphres/article/view/jphr.2012.e29
Di quanti casi come quello di Giorgia abbiamo bisogno in Italia per incominciare a prendere coscienza del ruolo dell' influenza, in particolare della sua versione pandemica ma anche delle sue varianti stagionali e per capire che non si tratta solo di una patologia che porta ad affollare i nostri studi e che non rappresenta un pericolo solo per i portatori di fattori di rischio?
E' importante che venga anche rivisto il giudizio storico sulla pandemia da virus H1N1 che troppo frettolosamente è stata derubricata a semplice variante delle influenze stagionali, anzi ritenuta ancor più blanda di queste, da tanti, troppi autorevoli opinionisti ed esponenti del mondo scientifico e culturale di casa nostra.
Perché americana? Ma certo, tutti hanno letto di un' influenza che ha colpito severamente quest' anno gli USA, provocando numerose vittime anche tra i bambini ( le cronache ne hanno citato 20, in realtà sono già salite a 59). Ma il giornalista ignora che è "normale" che negli USA vengano rilevate morti infantili legate all'influenza, ogni anno se ne contano da 40 a più di cento ( 300 nell' anno della pandemia) perché in quel paese dal 2003 esiste un sistema di monitoraggio delle morti pediatriche.
Inoltre il giornalista non sa che i virus che circolano quest' anno negli USA e che sono responsabili dei decessi sono il virus H3N2 e il virus B, perché se è vero che il virus pandemico si sia dimostrato più aggressivo, non è che gli altri siano uno scherzo...
Ma queste cose in Italia non si conoscono, non le sa il giornalista, lo possiamo anche capire, ma non le sanno anche tanti bravi medici che si interrogheranno su come un tale evento si sia potuto verificare.
In effetti non tutti hanno letto e se anche lo hanno letto si sono limitati ad un' alzata di spalle, l'articolo che ho scritto sui numerosi casi analoghi che si sono verificati nella stagione 2010/11, in numero 3 volte superiore rispetto alla stagione successiva, in cui manca la conferma ufficiale ma in cui si può sospettare, almeno in una parte di essi, il ruolo determinante del virus pandemico, anche da noi al secondo anno di circolazione, ma non più sotto i riflettori.
Lo ripropongo qui con il suo link:
Sudden and fulminant deaths of healthy children in Italy during the 2010-11 and 2011-12 seasons: results of an online study
http://www.jphres.org/index.php/jphres/article/view/jphr.2012.e29
Di quanti casi come quello di Giorgia abbiamo bisogno in Italia per incominciare a prendere coscienza del ruolo dell' influenza, in particolare della sua versione pandemica ma anche delle sue varianti stagionali e per capire che non si tratta solo di una patologia che porta ad affollare i nostri studi e che non rappresenta un pericolo solo per i portatori di fattori di rischio?
E' importante che venga anche rivisto il giudizio storico sulla pandemia da virus H1N1 che troppo frettolosamente è stata derubricata a semplice variante delle influenze stagionali, anzi ritenuta ancor più blanda di queste, da tanti, troppi autorevoli opinionisti ed esponenti del mondo scientifico e culturale di casa nostra.
Grazie Stefano
Speriamo che chi legga questo tuo articolo, che condivido al 100%, si convinca che si può morire di influenza e che non si trincei su : perchè dovrebbe capitare a me?
Speriamo che chi legga questo tuo articolo, che condivido al 100%, si convinca che si può morire di influenza e che non si trincei su : perchè dovrebbe capitare a me?
Il rimorso per la morte di un figlio dovuto ad un virus influenzale rimarrà per sempre scolpito sapendo che forse poteva essere evitata con un vaccino.
Per chi volesse approfondire ecco di seguito la traduzione dell’articolo sopra citato.
Obiettivi
La pandemia del 2009 in Italia è stata considerata un falso allarme alla stregua di altri eventi come la mucca pazza, la Sars, l’ influenza aviaria e non si è saputa interpretare alla luce dei precedenti storici e delle analisi più approfondite che sono state realizzate in altri paesi. Da queste emerge un fenomeno che è quello delle morti improvvise e fulminanti di soggetti giovani e sani, che non sono prerogativa esclusiva dell’ influenza pandemica, ma che nel corso del 2009 si sono registrate con maggior frequenza rispetto ad anni precedenti. Scopo del presente studio è di raccogliere e confrontare i casi di questo tipo avvenuti durante due successive stagioni, la 2010/11 dominata nuovamente dal virus H1N1-09 e la 2011/12 caratterizzata dal virus H3N2.
Metodi
E’ stato utilizzato il motore di ricerca di Google, con l’ impiego di opportune parole chiave, per rilevare casi di bambini e adolescenti di cui non venissero segnalate patologie preesistenti rilevanti e che siano deceduti improvvisamente o in modo repentino e inaspettato dopo quadri di tipo influenzale, durante le stagioni 2010/11 e 2011/12.
Risultati
Nella stagione 2010/11 sono stati registrati 29 casi di decessi aventi le caratteristiche descritte, 18 morti in modo fulminante e 11 in modo improvviso. 10 sono stati i casi nella stagione 2011/12, 5 di morte fulminante e 5 improvvisa. La maggior parte degli eventi si è verificata nel periodo di massima circolazione del virus influenzale. Le morti fulminanti sono state 3 volte più frequenti durante la prima stagione e hanno interessato bambini di età media più elevata rispetto alla stagione successiva.
Conclusioni
Non è possibile dare una valutazione certa della differenza nel numero di eventi fatali riscontrati, ma è legittimo il sospetto che alla base di questo consistente aumento ci possa essere stato il virus H1N1-09, alla sua seconda stagione in Italia e non più al centro dell’ attenzione come nel 2009.
Aldilà dell’ interpretazione che si voglia dare di questi risultati, è opportuno che in Italia vengano rafforzati i sistemi di sorveglianza e che in futuro siano adottati i più recenti strumenti di indagine per stabilire le cause di morti analoghe.
INTRODUZIONE
L’annuncio a Giugno del 2009 della prima pandemia del 21° secolo ha suscitato grande clamore e preoccupazione a livello mondiale per la comparsa sulla scena di un nuovo virus frutto di riarrangiamento genetico maggiore.
A fine stagione il bilancio ufficiale contava 17700 vittime (1). Questa cifra appare irrisoria se rapportata non solo alle pandemie del passato, ma anche alle tradizionali epidemie di influenza stagionale e sembra giustificare il gran numero di polemiche che hanno accompagnato l’ intera vicenda.
In realtà molti decessi sfuggono ai bollettini ufficiali in quanto nei certificati di morte vengono attribuiti ad altre cause, quali pneumopatie e malattie cardiovascolari, che avvengono come conseguenza dell’ infezione (2). Per conoscere il vero andamento della stagione bisogna aspettare la pubblicazione delle tavole di mortalità su cui si applicano calcoli statistici basati sull’ eccesso di morti (3). In molti paesi tali calcoli possono essere fatti anche in tempi molto ravvicinati grazie a degli indicatori rapidi (4).
Nella pandemia del 1957, che ha provocato 2-4 milioni di morti, molti decessi sono dipesi da patologie di tipo cardiovascolare (5). Un fenomeno che riceve per la prima volta attenzione è quello delle morti fulminanti legate direttamente al virus H2N2 o a sovrainfezioni batteriche, di cui vengono raccolte alcune casistiche (6). Oseasohn descrive 33 casi, una parte dei quali morti in maniera improvvisa, di cui documenta il frequente coinvolgimento del miocardio (7).
La pandemia del 1968, nei paesi europei, è stata caratterizzata da una ondata più severa nell’ anno successivo. Un fenomeno simile si è verificato nel corso del 2010/11 in alcuni paesi europei (8-9) In Italia, nel corso della stagione 69-70, si è verificato un eccesso di 20000 morti per patologie respiratorie e di 57000 morti per tutte le cause (10).
Gli americani, che dispongono di un sistema di sorveglianza rapido della mortalità per tutte le cause e per polmonite e influenza basata su 122 grandi aree metropolitane (MMWR), hanno valutato che il numero reale delle vittime del 2009 è almeno 6 volte superiore ai dati ufficiali (11). In Messico il rapporto tra morti confermate e morti dedotte è di 1 a 7 (12) Negli USA il rischio di ospedalizzazione e morte del virus pandemico è risultato da 5 a 12 volte maggiore del virus stagionale, nelle persone al di sotto dei 65 anni (13). Il risparmio delle persone anziane, che generalmente contribuiscono in maniera rilevante alla mortalità complessiva, ha fatto si che le curve di mortalità generale appaiano in linea con quelle degli anni precedenti, mascherando il vero impatto della pandemia del 2009 (14). L’ Italia purtroppo non dispone di analoghi strumenti di sorveglianza, per cui unici dati attualmente disponibili sono quelli relativi ai casi in cui vi è stata conferma ufficiale dell’ infezione.
Tra le morti che sfuggono ai sistemi tradizionali di sorveglianza potrebbero rientrare le morti improvvise ( in assenza di sintomi) e fulminanti ( entro 72 ore dall’ esordio o precedute da sintomi non gravi) in bambini e giovani adulti precedentemente sani.
Già ho detto della pandemia del 1957, ma sporadiche segnalazioni si possono ritrovare anche negli anni successivi (15-16), talora associate alla presenza di miocardite (17).
Durante la stagione 2003-04 sono emersi dei ceppi di virus H3N2 antigenicamente modificati e, negli Usa e in Inghilterra, si sono registrati diversi decessi pediatrici.
Una parte consistente, 1\3 nel caso americano e 1\2 in quello inglese, sono descritte come inaspettate o fulminanti e sono avvenute entro 48- 72 ore dall' esordio dei sintomi.
4 bambini inglesi sono deceduti in assenza o entro 6 ore dall' esordio dei sintomi (18-19).
Durante la pandemia del 2009, 67 su 270 bambini americani deceduti con infezione da H1N1 sono morti per arresto cardiaco prima dell' ammissione in ospedale (20). In Inghilterra, 16/ 70 bambini erano in arresto cardiorespiratorio al momento dell' ingresso in pronto soccorso. Nel sottogruppo dei pazienti deceduti prima dell' ingresso in ospedale, viene segnalata la maggiore e statisticamente significativa assenza di fattori di rischio o presenza in grado lieve (21).
Che a morire in modo fulminante siano prevalentemente i bambini sani, ci viene confermato dallo studio giapponese sui decessi in età pediatrica. 15 su 47 muoiono di arresto cardiorespiratorio inaspettato (13 al di fuori dell' ospedale), in assenza di fattori di rischio. Inoltre vengono segnalati 2 morti per miocardite 2 per sepsi virale e 10 per encefalite. In 34 bambini il decesso è avvenuto entro le prime 48 ore dall' esordio dei sintomi (22).
In Italia, nel corso del 2010-11, solo stringate notizie di cronaca dei giornali locali hanno dato conto dei casi gravi e dei decessi che si sono registrati in quel periodo, in quanto ha prevalso un atteggiamento di sostanziale sottovalutazione della minaccia rappresentata dal virus pandemico. Il livello di attenzione notevolmente abbassato rispetto al 2009 può aver influito negativamente sul riconoscimento del ruolo del virus in quadri patologici come quelli oggetto della presente ricerca. Si è pertanto deciso di adottare un metodo di indagine non convenzionale, basato sull’ esame delle notizie di cronaca riportate dalla rete, utilizzando google come motore di ricerca. La rete può rappresentare uno strumento innovativo dalle grandi potenzialità che, se pur non sostituisce è perlomeno in grado di affiancarsi ai classici sistemi di sorveglianza al fine di incrementare le capacità di rilevamento e monitoraggio, in particolare in paesi dove gli strumenti di sorveglianza si dimostrano inadeguati nel documentare il reale impatto di epidemie legate a virus tradizionali o emergenti.
Con questo studio ci si propone di raccogliere dalle notizie riportate dalla rete i casi di morti improvvise e fulminanti inspiegate che hanno colpito bambini e adolescenti sani nelle stagioni 2010/11 e 2011/12 e di confrontarli tenendo conto del diverso andamento epidemiologico, con la prima che è stata caratterizzata dal virus H1N1-09 e la seconda in cui ha prevalso il virus H3N2.
METODI
Oggetto della ricerca: morti improvvise o fulminanti di soggetti di età pediatrica (<18 anni) di cui non vengano riferite patologie rilevanti e/o predisponenti pregresse e delle quali non sia stato possibile pervenire ad una diagnosi.
Definizioni: per morte improvvisa si intende il decesso repentino, naturale, non violento, inaspettato, preceduto da perdita di coscienza, che avviene entro 1-6 ore dall’esordio dei sintomi.
Per morte fulminante si intende una morte sopravvenuta entro 72 ore dall’ esordio di un quadro di patologia acuta di tipo “influenzale” o che interviene dopo 72 ore con le caratteristiche di un rapido e inaspettato peggioramento di un preesistente quadro riferito non grave.
Esclusioni: Sono esclusi bambini morti improvvisamente al di sotto di un anno in assenza di segni di infezione ( SIDS), bambini < di 3 mesi morti in maniera fulminante ed eventi verificatisi durante o subito dopo attività sportive
Limiti temporali: dal primo dicembre del 2010 al 31 marzo 2011 e dal primo dicembre 2011 al 31 marzo 2012.
Strumenti di ricerca: Dal sito dell’ istituto Superiore di Sanità sono stati ricavati i dati relativi all’ andamento epidemiologico delle due stagioni influenzali: tassi di incidenza delle ILI complessivi e per singole fasce di età, percentuali di tamponi positivi per influenza e dei virus tipizzati.
E’ stata quindi eseguita l’ analisi sistematica delle notizie di cronaca riportate dal motore di ricerca Google. Come chiavi di ricerca sono state utilizzate le seguenti: “ morte autopsia” “morte malore” “ morte febbre” “morte improvvisa” . Tali ricerche sono state condotte sia su base quotidiana, attivando l’ opzione “ultime 24 ore” e “ordina per data” sia alla fine di ogni mese, attivando le opzioni “ultimo mese” e “ordina per data”. Le informazioni relative ai casi sono limitate a quanto riportato dagli organi di stampa e non sono stati fatti approfondimenti di altra natura. A distanza di settimane e di mesi è stata eseguita una revisione delle notizie di cronaca per conoscere l’ eventuale esito degli esami autoptici.
RISULTATI
Nella stagione 2010/11 la curva delle ILI ha iniziato a impennarsi alla 48° settimana. Il picco è stato raggiunto alla 4° settimana con 29,1 casi per mille nella fascia 0-4 e alla 5° con 30,4 nella fascia 5-14 (23).
La percentuale massima di tamponi positivi per influenza è stata pari al 43% alla 5° settimana. Il 72% è risultato di tipo A e il 28% di tipo B. L’ 86% dei primi sono risultati H1N1, il 3% H3N2 e l’ 11% non sono stati tipizzati (24).
Nella stagione 2011/12 l’ ascesa della curva ha avuto inizio alla 50° settimana. Il picco si è avuto alla 4° settimana con 30,72 casi nella fascia 0-4 e 17,90 nella fascia 5-14 (25). Non vi sono ancora i dati virologici conclusivi, comunque si è raggiunto un livello massimo di isolamento del virus influenzale alla 4° settimana con il 48,8%. Il virus H3N2 ha rappresentato la quasi totalità dei virus individuati, con rari casi di H1N1 e pochi virus di tipo B a fine stagione (26).
Tra le due stagioni c’ è stata una differenza di 1 milione di casi, pari al 20% circa, a favore della prima: 5913000 sono i casi stimati che si sono verificati nella stagione 2010/11 rispetto a 4929000 della successiva. Per quanto riguarda le fasce pediatriche, per quella 0-4 anni i casi sono stati 711500 e 620400, per quella 5-14 1110000 e 708250 rispettivamente. La differenza complessiva dei due gruppi è stata di 470000 casi, con la prima stagione che ha superato del 35% la seconda. Purtroppo non esistono dati relativi all’ incidenza nella fascia 15-18, che viene inclusa in quella 15-65, ma pur senza conoscere i numeri assoluti si può ritenere che la differenza in percentuale sia simile a quella della fascia 5-14.
Nel corso della stagione 2010/11 sono stati individuati 35 casi che rispondevano alle caratteristiche descritte. Di questi, 6 sono stati successivamente eliminati in quanto è emersa, a distanza di alcune settimane o mesi, una diagnosi che esclude ( anche se non del tutto) un ruolo dell’ influenza: 2 cardiopatie, 2 emorragie cerebrali, un caso di polmonite da streptococco A e uno di ulcera perforata.
Dei 29 casi rimanenti 17 sono maschi e 12 femmine, età media 6,96 anni ( 5mesi-18 anni).
18 sono morti di morte fulminante e 11 di morte improvvisa .
Nei soggetti morti in modo fulminante l’ età media è di 4,11 anni (5 mesi –11 anni). 11 appartengono alla fascia 0-4 anni e 7 a quella 5-18. 6 sono morti successivamente al ricovero ospedaliero, 4 durante il trasporto in ospedale e 8 in ambiente extraospedaliero.
La febbre rappresenta il sintomo prevalente (10/17), seguito dal vomito con o senza diarrea (6/17). In due casi la morte è stata preceduta da semplice raffreddore o da malessere.
In 12 i sintomi erano insorti da meno 72 ore. Riguardo a 5 di cui non viene riferito l’ inizio della malattia: 3 sono entrati in ospedale con sintomi non particolarmente gravi e poi la situazione è precipitata entro le successive 24 ore, 2 sono deceduti durante il trasporto in ospedale.
Un bambino di 6 mesi è deceduto a casa la notte successiva alla dimissione dall’ ospedale, dopo un ricovero di 5 giorni per bronchiolite.
L’ età media dei morti improvvisamente è 11,72 (3 –18anni). 2 appartengono alla fascia 0-4 anni e 9 a quella 5-14.
Nella stagione 2011-12 si sono verificati 10 casi, 8 maschi e due femmine. Età media 4,7 anni (10 m – 17 anni). 5 sono deceduti di morte fulminante e 5 di morte improvvisa (Tab 2).
Età media dei soggetti morti in modo fulminante è 1,5 anni ( 10 m-2,5 anni) e appartengono tutti alla fascia 0-4, con netta prevalenza di quelli al di sotto dei 2 anni. Nessun decesso è stato registrato in soggetti al di sopra dei 4 anni.
4 sono deceduti poco dopo l’ ingresso in ospedale e 1 è deceduto a casa.
I sintomi più frequenti sono stati il vomito con o senza diarrea (4) e la febbre (3). 4 decessi sono avvenuti entro 48 ore dall’ esordio dei sintomi e uno ha avuto sintomi intestinali non gravi per alcuni giorni con improvviso peggioramento.
L’ età media di quelli deceduti in maniera improvvisa è 8 anni (10 m- 17 anni), 1 appartiene alla fascia 0-4 e 4 a quella 5-18.
DISCUSSIONE
Nel corso del 2009 si è passati dagli allarmismi iniziali evocati dalla sola parola pandemia, che nell’ immaginario collettivo era associata a scenari di catastrofe e terrore, alle accuse di complotti e di falsi allarmi nel momento in cui tale scenario non si è materializzato. In Italia, l’ argomento risulta archiviato e relegato ad ennesimo passo falso del sistema di vigilanza internazionale, sulla scia di altri “falsi” allarmi come la mucca pazza, la sars, l’ aviaria.
Il bilancio conclusivo della stagione 2009-10, che riporta 260 persone decedute , l’ 80% al di sotto dei 65 anni, il 5% bambini al di sotto dei 14 anni (27), sembra giustificare l’ atteggiamento critico sia da parte dell’ opinione pubblica sia della classe medica. In Italia non vengono però adottati quegli indicatori rapidi di mortalità che hanno permesso ad altri paesi di stimare una mortalità reale fino a 7 volte superiore rispetto ai casi ufficiali, con un preponderante coinvolgimento (>80%) di soggetti al di sotto dei 65 anni (11-12). E’ questo un handicap che pone il nostro paese alle spalle di molti paesi occidentali, compresi quelli che non si possono certo considerare più evoluti rispetto al nostro dal punto di vista dell’ organizzazione sociale e sanitaria, come ad es il Portogallo. La pandemia del 1968 ha avuto un impatto molto significativo sulla mortalità di tutte le classi di età in Italia e di quella pediatrica in particolare, ma di questo ci si è resi conto solo in anni recenti. A distanza di 40 anni non si dispone ancora di strumenti di indagine che permettano di documentare l’ impatto reale di eventi quale l’ ultima pandemia e bisogna attendere la tardiva pubblicazione delle analisi statistiche.
In paesi dove è attivo da tempo un sistema di sorveglianza sulle morti infantili, come gli Stati Uniti o Inghilterra (20-21), ma anche in altri come l’ Argentina (28), l’ impatto sulla popolazione pediatrica è risultato significativo.
Uno studio retrospettivo olandese rivela alti livelli di mortalità nei bambini più piccoli in confronto alle precedenti stagioni di influenza, con un eccesso di 77 (61-93) morti nel gruppo 0-4 anni rispetto ad una media di 16 nelle stagioni precedenti ( dal 1999 in avanti). Una parte di questi viene attribuita a miocardiopatie. Rapportati alla popolazione italiana corrisponderebbero a 236 (194-285)(29).
Nella stagione 2009/10, una percentuale non trascurabile di decessi pediatrici riportati da paesi quali gli USA, l’ Inghilterra e il Giappone (20-21-22) ha riguardato bambini sani, morti in seguito a quadri ad andamento rapidamente fatale. Sono morti che spesso avvengono prima dell’ accesso in ospedale o che arrivano in ospedale già in arresto cardiorespiratorio, per cui la diagnosi richiede un percorso di indagini approfondite, tramite l’ utilizzo delle indagini di tipo molecolare, che non in tutti i paesi viene realizzato.
Nel corso del 2009 le cronache italiane hanno riferito di due bambine riferite sane, una di 15 mesi di Catanzaro e una di 11 anni di Pompei, morte in modo fulminante e risultate positive al virus H1N1. Causa di morte della seconda è stata una miocardite (30).
Nessuna segnalazione di questo tipo è stata fatta per la stagione 2010/11, ugualmente dominata dal virus H1N1-09, ma alla quale si è ritenuto di non prestare particolari attenzioni, in ossequio alle dichiarazioni di inizio stagione che predicavano un ritorno alla “normalità”. Il numero di ILI è stato piuttosto elevato (23), favorite probabilmente dal bassissimo livello di copertura vaccinale nel 2009 della popolazione italiana e in particolare dei bambini, che con lo 0,3% pone l’ Italia ai livelli più bassi nell’ ambito delle nazioni occidentali (31). Numerosi sono stati i ricoveri in terapia intensiva e i decessi registrati unicamente dalle cronache dei giornali perché, al contrario di altri paesi, non sono stati pubblicati bollettini ufficiali. Viene segnalata anche una significativa presenza del virus B, che ha rappresentato più di 1/4 degli isolamenti positivi per influenza (24).
Per cercare di documentare l’ impatto sulla mortalità, data la mancanza in Italia di strumenti di ricerca epidemiologica che possano farlo in tempo reale, si è ricorsi all’ utilizzo di uno strumento non convenzionale e che certamente presenta aspetti criticabili ma che offre interessanti potenzialità: Google search.
Attraverso la rete ho raccolto un numero che ritengo significativo di bambini e adolescenti deceduti in maniera inaspettata e inspiegata durante la stagione 2010/11 e li ho messi a confronto con casi analoghi registrati durante la stagione 2011/12, dominata dal virus H3N2 stagionale.
E’ interessante notare che, in entrambe le stagioni, il numero maggiore di eventi fatali coincide con il periodo di circolazione prevalente del virus influenzale.. La stagione 2010/11 ha avuto un avvio anticipato di circa 2 settimane rispetto alla successiva e questo si riflette anche nei casi registrati, che segnano un aumento a partire dalle ultime settimane del 2010. Se nella stagione 2011/12 quasi tutti i casi avvengono nel periodo compreso tra la fine di gennaio e la metà di febbraio, che corrispondono alla 5°-7° settimana, subito dopo il picco delle ILI alla 4° settimana, nella stagione 2010/11 il numero maggiore di casi, 17 su 29, avvengono nella 2°-7° settimana dell’ anno, in cui il tasso di ILI è risultato più elevato.
In mancanza di una diagnosi post-mortem, almeno di mia conoscenza, non è possibile dare una attribuzione certa di questi eventi, ma il netto aumento nel periodo di circolazione del virus influenzale può farne sospettare, almeno in parte, un ruolo. In effetti la maggior parte dei decessi si concentra nelle settimane in cui più alta risulta la percentuale di isolamenti del virus influenzale, che arriva a punte massime del 43% nel 2010/11 e del 49% nel 2011/12, in corrispondenza della 4° -5° settimana.
Da segnalare il frequente riscontro di sintomi gastrointestinali, che spesso accompagnano le forme influenzali, nei bambini deceduti per morte fulminante.
Quattro bambini, due lattanti di 10 mesi e una bambina di 9 anni sono deceduti a distanza di pochi giorni e un lattante di 6 mesi a poche ore dalla dimissione dall’ ospedale. Tre erano stati ricoverati per patologie non gravi, una era stata operata alle tonsille ( la bambina di 9 anni). Questo aspetto solleva il problema delle infezioni nosocomiali e, per quanto riguarda l’ influenza, della vaccinazione degli operatori sanitari su cui è necessario insistere con l’ opera di sensibilizzazione.
Ma il dato che emerge è la differenza sostanziale del numero di casi tra le due stagioni, che sono risultati quasi 3 volte maggiori nel 2010/11 (29 vs 10), differenza che si attenua di poco se rapportata al numero di ILI, che ha visto la prima stagione prevalere con 1 milione (20%) di casi in più.
Le morti fulminanti sono state più del triplo nella stagione 2010/11 rispetto alla stagione successiva (18 vs 5) e hanno riguardato bambini con un’ età media più elevata. Nella fascia 0-4 anni, in cui l’ incidenza delle ILI è stata sovrapponibile, nel 2010/11 si sono verificati 11 eventi rispetto a 5 del 2011/12, mentre nella fascia 5-18, in cui vi è stata una differenza nell’ incidenza delle ILI di ca 10 punti per mille ( al momento del picco) a favore della prima stagione, sono stati 7 e 0 rispettivamente. I bambini più piccoli, in particolare sotto ai 24 mesi, sono da considerare a maggior rischio rispetto a bambini più grandi e il fatto che questi ultimi siano stati colpiti in misura nettamente maggiore nel 2010/11 sembra indicare la presenza di uno o più patogeni maggiormente aggressivi nel corso della stagione.
Per quanto riguarda le morti improvvise, i casi risultano più di 2 volte superiori (11 vs 5). Va precisato che 4 morti improvvise della stagione 2010/11 sono state eliminate in quanto successivamente imputate a difetti cardiaci e cerebrali congeniti. Inoltre due decessi della stagione 2011/12 sono di dubbia pertinenza, in quanto il primo è avvenuto agli inizi di dicembre, cioè prima che iniziasse ad innalzarsi la curva delle ILI e nel secondo vi era famigliarità ( un fratello) per morte improvvisa a causa di una cardiopatia congenita. In queste morti, a differenza di quelle fulminanti, meno certa è l’ attribuzione ad agenti di tipo infettivo, anche se questi vanno fortemente sospettati almeno come concausa, data l’ elevata incidenza nel periodo invernale. Negli altri periodi dell’ anno ho riscontrato una media di un decesso al mese in soggetti con meno di 18 anni (dati non pubblicati).
Sebbene i risultati dello studio suggeriscano chiaramente una maggiore severità del virus pandemico rispetto a quello stagionale, è opportuno che vengano interpretati con cautela a motivo dell’ utilizzo di uno strumento di indagine non convenzionale, non convalidato dalla letteratura internazionale e limitato a soli due anni di osservazione. Per tale motivo, si richiedono conferme da parte di studi metodologicamente più rigorosi. Da non sottovalutare il virus B, documentato nel 28% dei tamponi risultati positivi per influenza e di cui uno studio recente ha messo in luce il ruolo non marginale nei decessi pediatrici degli ultimi 10 anni negli USA (32).
Il virus H1N1 ha dimostrato in diversi studi sia sperimentali che clinici di avere una maggiore aggressività rispetto al virus stagionale (33) Questo spiega il maggior impatto sulla mortalità di soggetti giovani, che si manifesta soprattutto come conseguenza di quadri di grave insufficienza respiratoria, ma possibilmente anche di eventi tragici e fatali a rapida insorgenza che non vengono solitamente ricondotti alla sua presenza.
Nella popolazione anziana è noto il ruolo del virus influenzale stagionale nel precipitare eventi di tipo cardiovascolare (34 ) ma è ipotizzabile che il coinvolgimento diretto ( miocarditi e infarti) o indiretto ( aritmie fatali) del cuore da parte del nuovo virus possa essere all’ origine delle morti improvvise e fulminanti nei giovani.
Le miocarditi sono una causa riconosciuta sia di morti improvvise (10% dei casi in soggetti giovani <35 anni non atleti( 35) sia di morti fulminanti. Numerosi studi pubblicati in questi ultimi tre anni associano il virus pandemico a quadri fulminanti di miocardite ( 36), la qual cosa non può essere spiegata solo con un aumento del livello di attenzione. Tre ampie casistiche pediatriche documentano la presenza di miocarditi in bambini con quadri gravi e/o deceduti per influenza H1N1-09 e riportano un’ incidenza variabile, a seconda dello studio, dal 1,3% al 5% (37-38-39). E’ stato descritto il caso di un giovane, affetto da influenza H1N1, deceduto per infarto miocardico in assenza di coronaropatia (40). Anche per virus di tipo B, in uno studio pubblicato di recente, si è dimostrato un frequente interessamento miocardico nei bambini deceduti (32).
Ma all’origine di eventi tragici a rapida insorgenza potrebbero esserci anche le sepsi e le polmoniti fulminanti legate all’ azione diretta del virus (22) o alla sovrapposizione di batteri quali lo stafilococco multiresistente, il pneumococco o altri, a cui il virus influenzale spesso fa da apripista (39).
I risultati del presente studio non sono da considerarsi la prova inequivocabile che il virus H1N1 sia responsabile del maggior numero di morti registrate durante il 2010/11 e si prestano anche ad altre interpretazioni, ma questa appare una chiave di lettura plausibile. Possono comunque fornire lo spunto per una riflessione pacata e ragionata sul significato e sulla portata dell’ ultima pandemia, che troppo frettolosamente è stata liquidata come passo falso del sistema di sorveglianza globale. E’ vero che l’ andamento è stato al di sotto delle aspettative, ma il frequente ricorso a pratiche di terapia intensiva estreme (ECMO) e le morti conseguenti a gravi quadri di insufficienza multiorgano, che hanno visto coinvolti in particolare soggetti giovani, testimoniano la pericolosità del virus. Non è solo questione di una riabilitazione storica e culturale di un evento ormai superato, perché con il virus H1N1 avremo da confrontarci anche nei prossimi anni: possono passare diversi anni, anche 4-5, prima che un virus di recente emergenza assuma il comportamento proprio dei virus stagionali (41). Nell’ ultima stagione si è avuta una recrudescente ondata in Messico, dopo un anno di tregua, con un bilancio provvisorio di 229 vittime (42).
Mi auguro che il presente studio possa far luce anche su aspetti e risvolti poco conosciuti dell’ influenza, indipendentemente dalle sue varianti. Siamo abituati a considerarla più una patologia che affolla gli ambulatori dei pediatri di base che un problema che mette a rischio la vita dei loro pazienti, fatta eccezione per quelli con gravi patologie. In altri paesi, come Stati Uniti e Inghilterra, dove da anni è attivo un monitoraggio delle morti inspiegate dei bambini e si fa ricorso sistematico alle tecniche più avanzate di analisi molecolare, si è riusciti a far chiarezza su una parte di questi tragici episodi. In Italia manca la consapevolezza che eventi drammatici possono coinvolgere anche soggetti perfettamente sani, con la conseguenza che casi come quelli descritti non vengano indagati adeguatamente e le famiglie siano private di una diagnosi che, se pur non è in grado di alleviare il loro dolore, può aiutarle nel percorso di accettazione, senza sentirsi spinte alla ricerca di responsabilità che spesso non esistono.
Il mio studio presenta molti punti di debolezza.
Vi possono essere riserve sul mio metodo di rilevamento mediante Google search. La letteratura riporta esperienze sull’ uso della rete a fini di monitoraggio. Un esempio di questo tipo è Healthmap, sviluppato da Pediatri ed epidemiologi dell’ Harvard Medical School, guidati da John Brownstein, che permette di unire i dati originati della rete ( news, forum online e anche contributi di singoli utenti) e quelli provenienti da fonti ufficiali, al fine di realizzare una mappa della salute liberamente accessibile e consultabile online sul sito healthmap.org (43).
L’ impiego di particolari algoritmi applicati al motore di ricerca di Google, permette di monitorare in tempi più rapidi le epidemie di influenza, dimostrando una buona correlazione con sistemi tradizionali di sorveglianza basati sui medici sentinella (44).
Recentemente l’ Istituto Superiore di Sanità ha realizzato un’ indagine sui casi di annegamento verificatisi in Italia sulla base delle notizie riportate dagli organi di stampa (45).
In tutte e due le stagioni ho fatto uso della stessa metodologia di ricerca, tuttavia potrebbe esserci una differenza tra un anno e l’ altro nel livello di “sensibilità” del motore di ricerca o di attenzione dei media nei confronti degli eventi considerati. Ma ritengo ciò improbabile, in quanto i casi che ho raccolto sono relativi a situazioni di grande impatto emotivo, si riferiscono a soggetti deceduti improvvisamente nel fiore degli anni e con modalità tali da suscitare grande clamore, anche per i risvolti giudiziari che spesso fanno a loro seguito, per cui di solito tendono a ricevere attenzione da parte di più fonti sia locali che nazionali. Va inoltre considerato che i livelli di attenzione che avevano accompagnato il virus pandemico nel suo primo anno di diffusione si sono notevolmente attenuati nel corso della stagione successiva, tanto da non essere più considerato una minaccia.
Una riserva può riferirsi al fatto che lo studio si basa su un lavoro individuale, senza verifica da parte di terze persone. Ma tutti i casi che riporto sono documentati, verificabili ( con i link alle notizie di cronaca che posso fornire su richiesta) e il campo di indagine è liberamente accessibile a chiunque voglia cimentarsi nella ricerca. La maggior parte sono riportati sul forum internazionale Flutrackers, di cui sono membro attivo e che mi ha fornito una importante piattaforma di appoggio.
I dati relativi ai soggetti si riferiscono esclusivamente a quanto riportato dalle cronache dei giornali, per cui è possibile che non siano del tutto precise le notizie relative ai sintomi, al decorso clinico e alla storia pregressa. Comunque, nella maggioranza dei casi le fonti erano multiple e riferite a momenti temporali diversi, sia nell’ immediatezza dell’ evento che a distanza di tempo, per cui è stato possibile confrontarle.
Una parte anche consistente di casi potrebbe essere sfuggita alla mia ricognizione, sia per i limiti intrinseci del sistema di ricerca sia perché non tutti gli eventi di tale natura finiscono nelle cronache, in particolare quelle in rete. Ma va sottolineato che lo scopo principale non è quello di valutare l’ incidenza di tali eventi ma di fare un confronto tra due stagioni, a parità di sistema di rilevamento.
Va inoltre considerato che è più probabile che siano sfuggiti dei casi durante la prima stagione, in quanto nelle prime settimane è stata usata solo la ricerca retrospettiva e, solo a partire da metà gennaio, quella su base giornaliera.
Le morti che ho riportato possono essere attribuite ad una molteplicità di cause, quali leucemie fulminanti, tumori, setticemie, difetti congeniti, malformazioni, tromboembolismi ecc. ma differenze importanti nell’ incidenza di questi eventi in due stagioni consecutive sono improbabili.
Potrebbero esserci stati altri patogeno/i che hanno circolato maggiormente nel corso della prima stagione rispetto alla seconda, quali virus parainfluenzali, RSV, adenovirus o altri ma non esiste alcuna segnalazione che vi sia stata un anomala circolazione di questi germi e comunque le eventuali differenze difficilmente sono tali da giustificare un aumento così marcato, in particolare nel periodo in cui fa da padrone il virus influenzale che arriva, al momento del picco, a totalizzare quasi il 50% di tutti gli isolamenti.
La mia indagine si limita a due sole stagioni e non esclude che i risultati siano frutto di semplici fluttuazioni nell’ incidenza di queste morti nel corso degli anni. Mi sembra però poco credibile che un numero così considerevole di decessi inspiegati in bambini e ragazzi sani possa essersi verificato in stagioni precedenti, senza che vi sia stata una presa di coscienza del fenomeno.
Ciò che emerge da questo studio è che ogni anno, a causa della associazione delle morti pediatriche riportate dalla rete e il periodo di massima circolazione del virus influenzale registrato da Influnet, un numero significativo di morti legate all’ influenza sfugge alla sorveglianza. La mancanza di un’ adeguata sorveglianza delle morti correlate all’ influenza può determinare una sottostima della severità della malattia, specialmente nella sua variante pandemica, come suggerito da altri autori. Comunque è auspicabile che anche in Italia venga attivato un monitoraggio su scala nazionale di tali eventi e vengano stabilite delle linee guida condivise e applicate in tutti gli istituti forensi per un percorso diagnostico approfondito.
E’ parimenti auspicabile che l’ Italia si metta sulla stessa linea di altri paesi nell’ adottare strumenti più moderni di indagine epidemiologica, così da poter essere meglio preparati ad affrontare scenari futuri anche più gravi rispetto a quello rappresentato dall’ ultima pandemia.
CONCLUSIONE
I dati che ho riportato, se un domani troveranno conferma dagli studi statistici, non possono certo far considerare la pandemia da virus H1N1-09 una catastrofe ma possono servire a darle la giusta collocazione nell’ ambito degli eventi storici di questo tipo. Spero inoltre che contribuiscano a far luce su aspetti poco conosciuti e considerati relativi al virus influenzale e alle sue ricadute sulla popolazione pediatrica. Questo studio può rappresentare un punto di partenza per ulteriori studi volti a meglio definire il reale impatto dell’ influenza sulla mortalità, in particolare nei bambini, sia nei periodi pandemici che inter-pandemici.
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